GASTRO-ENTEROANASTOMOZĂ ECOENDOSCOPICĂ
GASTRO-ENTEROANASTOMOZĂ ECOENDOSCOPICĂ
Autori: Voicu Rednic, Denisa Șagău, Theodor Boț, Cristina Pojoga, Andrada Seicean
Prezentare de caz
Pacient în vârstă de 75 de ani, cu AVC ischemic cu hemipareză spastică dreaptă și afazie mixtă, aritmie extrasistolică supraventriculară, stenoză aortică largă s-a internat acuzând dureri în hipocondrul drept, greață și vărsături alimentare cu alimente ingerate cu peste 24h, debutate de câteva săptămâni, agravate in ultimele zile. Pacientul prezenta o stare generala alterata, indice de performanță ECOG – 3, era dezorientat temporospatial, stabil hemodinamic și respirator. Pe sonda nazogastrică s-a exteriorizat lichid de stază in cantitate mare.
Ecografia abdominală a identificat stomac destins cu continut alimentar și o tumoră pancreatică cefalică. CT a confirmat formațiunea pancreatică cu invazia trunchiului celiac si arterei mezenterice superioare și determinări secundare hepatice. Diagnosticul a fost completat de ecoendoscopie cu puncție fin aspirativă, histologic identificându-se un carcinom adenoscuamos pancreatic. Gastroscopic nu s-a putut realiza trecerea din bulb în porțiunea a doua a duodenului prin invazia tumorală de la acest nivel.
Datorită tumorii metastatice și statusului și comorbidităților pacientului, comisia oncologică a decis tratament paliativ. Palierea insuficienței evacuatorii gastrice s-a efectuat prin montarea unei gastro-enteroanastomoze endoscopice, cu ajutorul unei proteze metalice de apoziție (LAMS), sub anestezie generală și intubație orotraheală.
Cu pacientul in decubit dorsal s-a realizat trecerea unui fir ghid prin gastroscopul pediatric până la nivelul jejunului, pe acesta s-a avansat un dren naso-chistic sub control radiologic. Prin dren s-a instilat ser fiziologic cu albastru de metilen. Sub control ecografic și radiologic s-a reperat o ansă intestinală adiacentă peretelui gastric. După control Doppler a prezenței vaselor de sânge la nivel parietal gastric și intestinal, s-a avansat proteza metalică LAMS, urmată de evidențierea serului fiziologic cu albastru de metilen la nivel intragastric. Durata procedurii a fost de 55 minute. Pacientul a reluat alimentația lichidiană orală la 24h și alimentația cu alimente solide la 72h. Nu au apărut dureri sau febră, iar tranzit intestinal a fost normal.
Discuții
Gastroenteroanastomoza paleativă este indicată in cazurile de obstrucție gastro-duodenală de cauză malignă ( cancer gastric antro-piloric, cancer pancreatic, cancer duodenal sau al ampulei Vater) la care tratamentul curativ nu mai este posibil. Se poate realiza gastroentero-anastomoza chirurgicală laparoscopică, protezarea enterală endoscopică sub control radiologic și gastroenteroanastomoza ecoendosopică.
Metoda de protezare enterală endoscopică, a fost multă vreme preferată pentru pacienții cu o estimare de viață sub două luni, fiind asociată cu o rată de succes clinic de 85%, chiar de 76% atunci când obstrucția duodenală este la nivelul papilei( Staub et al. Gastrointest Endosc 2018). Principala problemă a accestei metode este riscul de disfuncționalitate a protezei enterale de până la 12% ( Troncone et al .WJG 2020). Avantajul este faptul că poate fi realizată și la pacienții cu cantitate mare de ascită și carcinomatoză peritoneală importantă. Gastroenteroanastomoza chirurgicală laparoscopică paleativă poate fi realizată la pacienții care au o durată de viață estimată mai mare de două luni, dar trebuie avut in vedere faptul că nu se indică la pacienții cu ascită in cantitate mare sau carcinomatoză peritoneală și că cea mai mare parte a pacienților cu această patologie au comorbidități care cresc riscul anestezic.
Gastro enteroanastomoza ecoendoscopică este o metodă nouă, indicată în scop paleativ pacienții cu patologia malignă amintită, preferabil fără ascită sau cu ascită minimă, mai ales dacă supraviețuirea estimată este de 3-4 luni și pacientul prezintă risc chirurgical crescut. Se contraindică la pacienții care au carcinomatoză peritoneală importantă sau infiltrarea tumorală a peretelui gastric. Procedura se realizează cu o rată de succes clinic de 88-90% si o rată de reacții adverse de 7-12% reprezentată de plasarea defectuoasă a stentului, hemoragii, ocluzia stentului prin invazie tumorală (Van der Merwe et al. Endoscopy 2022, Abbass A et al, Gastrointest Endosc 2022).
Comparativ cu procedura chirurgicală, rezultatele sunt similare din punct de vedere al succesului clinic, dar procedura ecoendoscopică are cu o durată mai scurtă, un timp de spitalizare mai redus și reluarea mai rapidă a alimentației (Kouanda et al. Surg Endosc 2021).
O metaanaliză care a comparat rezultatele protezării enterale și gastroenteroanastomozei ecoendoscopice a constatat că procedura ecoendoscopică a fost superioară din punct de vedere al succesului clinic (95% vs 85%), a ratei de reintervenții (4% versus 23%) , în timp ce rata de complicații a fost similară ( Kumar et al. Endosc Int Open 2021).
Studii ulterioare vor stabili locul și rolul exact al gastroenteroanastomozei în managementul paleației insuficienței evacuatorii gastrice de cauză malignă.
Referințe
Abbas A, Dolan RD, Thompson CC. Optimizing outcomes for EUS-guided gastroenterostomy: results of a Standardized Clinical Assessment and Management Plan (with video). Gastrointest Endosc. 2022 Apr;95(4):682-691
van der Merwe SW, van Wanrooij RLJ, Bronswijk M, Everett S, Lakhtakia S, Rimbas M, Hucl T, Kunda R, Badaoui A, Law R, Arcidiacono PG, Larghi A, Giovannini M, Khashab MA, Binmoeller KF, Barthet M, Perez-Miranda M, van Hooft JE. Therapeutic endoscopic ultrasound: European Society of Gastrointestinal Endoscopy (ESGE) Guideline. Endoscopy. 2022 Feb;54(2):185-205.
Kumar A, Chandan S, Mohan BP, Atla PR, McCabe EJ, Robbins DH, Trindade AJ, Benias PC. EUS-guided gastroenterostomy versus surgical gastroenterostomy for the management of gastric outlet obstruction: a systematic review and meta-analysis. Endosc Int Open. 2022 Apr 14;10(4):E448-E458.
Kouanda A, Binmoeller K, Hamerski C, Nett A, Bernabe J, Watson R. Endoscopic ultrasound-guided gastroenterostomy versus open surgical gastrojejunostomy: clinical outcomes and cost-effectiveness analysis. Surg Endosc. 2021 Dec;35(12):7058-7067.
Staub J, Siddiqui A, Taylor LJ, Loren D, Kowalski T, Adler DG. ERCP performed through previously placed duodenal stents: a multicenter retrospective study of outcomes and adverse events. Gastrointest Endosc. 2018 Jun;87(6):1499-1504.
Troncone E, Fugazza A, Cappello A, Del Vecchio Blanco G, Monteleone G, Repici A, Teoh AYB, Anderloni A. Malignant gastric outlet obstruction: Which is the best therapeutic option? World J Gastroenterol. 2020 Apr 28;26(16):1847-1860.
Figura 1. Pasajul stenozei duodenale s-a reușit doar cu endoscopul pediatric. O sondă nazojejunală a fost plasată sub control radiologic.
Figura 2. Ecoendoscopic se identifica ansa jejunală destinsă și se introduce stentul metalic de apoziție.
Figura 3. Proteza gastroenterala se vizualizează ecoendoscopic în ansa intestinală destinsă
Figura 4. Exteriorizarea de ser fiziologic cu albastru de metilen (care s-a instilat pe sonda nazojejunală) confirmă poziționarea corectă a protezei.
Figura 5. Aspectul radiologic al plasării protezei LAMS cu capătul distal la nivelul intestinului subțire