Cazul lunii

O situație clinică în care Colangioscopia poate deveni salvatoare. Voicu Mercea Abrevieri: CBP - calea biliară principală CBIH - căi biliare intrahepatice CPER - colangiopancreatografia endoscopică retrogradă NPO - nihil per os PCR - proteina C reactivă Introducere: În prezent colangioscopia este tot mai frecvent utilizată pentru litotripsia calculilor dificili sau pentru prelevarea de biopsii în cazul stenozelor cu etiologie neelucidată. Vă prezentăm un caz de stare septică secundară angiocolitei acute , tratată cu succes prin folosirea colangioscopului pentru cateterizarea cu firul ghid a unei stenoze dificile de cale biliară principală. Prezentare de caz: O pacientă în vârstă de 75 de ani cunoscută cu o stenoză iatrogenă de CBP medie (postcolecistectomie - în urmă cu 5 ani), la care s-a tentat un CPER (fără succes) pentru decompresie biliară cu 3 luni înaintea prezentării actuale și care s-a complicat cu perforație de CBP medie secundară CPER pentru care a urmat (cu succes) tratament conservator (NPO, antibioterapie) se prezintă în serviciul de urgență pentru icter, febră, durere în hipocondrul drept, frisoane și alterarea stării generale. Examenul obiectiv evidențiază hipotensiune arterială, tahicardie și dezorientare temporo-spațială. Din punct de vedere biologic notăm leucocitoză cu neutrofilie, PCR și procalcitonină crescute, hiperbilirubinemie predominant conjugată precum și creșterea valorilor enzimelor de colestază. Examinarea ecografică și computer-tomografică a abdomenului evidențiază dilatarea 1/3 proximale a CBP la 15mm, dilatarea CBIH și o zonă de ingustare marcată a lumenului CBP în 1/3 medie, întinsă pe aprox. 5mm. Diagnosticul prezentării actuale este de Stare septică, Angiocolită acută, Stenoză iatrogenă a CBP medie, Perforație post CPER în antecedente (3 luni) tratată conservator. În condițiile date, în care pacienta prezintă risc vital, o nouă CPER (cu montare de stent biliar) realizată cu succes este soluția terapeutică salvatoare. Colangiopancreatografia endoscopică retrogradă: După injectarea substanței de contrast în interiorul căii biliare principale pe imaginea radiologică se evidentiază zona de stenoză stransă (săgeata albastră poza 1) de la nivelul CBP medie precum și dilatarea marcată a CBP proximal de stenoză. În continuare, timp de aprox. 60 minute, se încearcă în mod repetat dar fără succes, cateterizarea cu firul ghid, sub ghidaj radiologic, a zonei de stenoză. Pe imaginea radiologică (poza 2) se poate observa cum firul ghid nu reușește să paseze stenoza, acesta întorcandu-se înapoi către orificiul papilar. În condițiile în care nu reușește cateterizarea sub control radiologic se decide utilizarea colangioscopului cu scopul de a facilita pasajul firului ghid prin zona de stenoză. Imaginile video ale interiorului căii biliare principale obținute cu ajutorul colangioscopului , evidențiază orificiul distal, de dimensiuni reduse, al zonei de stenoză (săgeata albastră poza 3) și o cavitate de 4-5mm restantă după vindecarea perforației din antecedente (săgeată roșie poza 3). Achiziția de imagini video de calitate înaltă este facilitată de injectarea continuă , prin colangioscop, de ser fiziologic. Odată cu evidențierea colangioscopică a orificiului de stenoză este posibilă direcționarea corectă, sub control video, a firului ghid introdus prin canalul operator al colangioscopului (poza 4) și cateterizarea segmentului proximal de stenoză a CBP. Ulterior, pe firul ghid, după retragerea colangioscopului , se realizeaza dilatarea cu bujia de 10Fr a traiectului cateterizat precum și montarea unui stent biliar de plastic de 10cm / 10Fr reușind astfel decompresia arborelui biliar (poza 5, poza 6). Postintervențional evoluția pacientei a fost favorabilă , aceasta fiind externată după 7 zile de la internare. Concluzie: Colangioscopia terapeutică este folosită pentru fragmentarea sub control vizual a calculilor biliari dificili, pentru ablația tumorilor biliare , precum și pentru facilitarea cateterizării selective cu firul ghid în căile biliare intra și extrahepatice. Cazul prezentat mai sus evidențiază ultima dintre situații , utilizată mai puțin frecvent, dar care poate deveni salvatoare atunci când cateterizarea clasică (sub control radiologic) eșuează.

Mircea Mănuc, Cătălin Vasilescu, Vlad Herlea, Mona Dumbravă, Teodora Mănuc, Larisa Badea, Cristian Gheorghe Institutul Clinic Fundeni Prezentăm cazul unui pacient de sex masculin în vârstă de 23 ani diagnosticat anterior cu boala Crohn ileo-colonică pediatrică (Montreal A1 L3 B1), care se internează în urgență cu sindrom subocluziv precedat de diaree sangvinolentă intermitentă (3-4 scaune pe zi semilegate), ce a dus la limitarea alimentației si scădere ponderală de 10 kg în ultimele 3 luni. Din istoric reținem că diagnosticul a fost stabilit la vârsta de 16 ani iar evoluția a fost cronică recurentă, cu multiple pusee moderat-severe tratate cu corticoizi, fiind considerat corticodependent. Pacientul fusese evaluat pentru prima oară în centrul nostru în urmă cu o lună când s-a efectuat o colonoscopie ce regăsea: - rectul și sigmoidul distal fără leziuni, - toate celelalte segmente colonice cu rare arii de mucoasă cvasinormală, alternând cu arii cu hiperemie, pattern vascular diminuat, și multiple formații polipoide de dimensiuni si forme variabile, de la 3 la 30 mm, unele conglomerate, cu eroziuni în suprafață, formând adevărați "ciorchini" ce ocupau peste 2/3 din lumenul colonic, dar care au permis progresia colonoscopului (Foto 1-4. FOTO1–colon transvers-multipli pseudopolipi de dimensiuni și forme variate ce “tapetează” mucoasa, polipul în curs de biopsiere cu aspect “longfinger-like”, cu arii supradenivelate ulcerate în suprafață. FOTO 2 –colon descendent-multipli pseudopolipi de dimensiuni și forme variate, un pseudopolip gigant prezintă în suprafață inflamație și exulcerații multiple (biopsie). FOTO3–colon sigmoid-proximal se vizualizează mucoasa fără pseudo-polipi, în aria centrală se observă pseudopolipi de mici dimensiuni, în distalitate se observă pseudopolip gigant. FOTO4–colon transvers-se observă pseudopolip gigant dezvoltat “în ciorchine” în lumenul colonic cu aspect cvasi-obstructiv (sângerare minimă locală după biopsiere) în periferia acestuia se identifică pseudopolipi de mici dimensiuni.). Ileonul terminal era normal pe 5 cm. Au fost prelevate biopsii multiple iar examenul histopatologic a fost tipic pentru diagnosticul de boală inflamatorie intestinală cu activitate histologică, respectiv polipi colonici de tip inflamator (pseudopolipi inflamatori), cu zone de exulcerație și eroziuni (Foto 5-6. FOTO5–Mucoasă colonică ce prezintă arhitectură glandulară focal dezorganizată (unele glande ramificate, scurtate) cu inflamație mixtă, cu densitate ușor crescută în corion, focal activă, non-granulomatoasă (HE100x). FOTO6-Fragment biopsic de la nivelul unui polip colonic ce prezintă mucoasă cu arhitectură glandulară marcat dezorganizată (glande ramificate, de calibre inegale, reduse numeric) cu inflamație polimorfă difuză în corion, erozivă, cu țesut de granulație superficial, fără leziuni de displazie epitelială–aspect de polip colonic inflamator (HE,100x)). La momentul respectiv s-a discutat oportunitatea unei intervenții chirurgicale pe care însă pacientul a temporizat-o. La examenul clinic actual, pacientul este cașectic IMC 15,4 (G= 50 kg, H= 180 cm), cu tegumente palide, deshidratate, afebril, echilibrat cardio-respirator, cu abdomen destins de volum, timpanic difuz cu o formațiune palpapilă în mezogastru, sensibilă la palpare, fără apărare sau contractură. Biologic remarcăm hipoalbuminemie (albumina 2.4 g/dl), anemie feripriva (Hb 9.8 g/dl) și sindrom inflamator important (leucocitoză cu neutrofilie (15.6 x 10*3), CRP 175mg/l, fibrinogen 740 mg/dl). Bilanțul infecțios la admisie a fost negativ. Examinarea CT abdomino-pelvin cu contrast evidențiază multiple leziuni polipoide de la nivelul colonului ascendent distal până la niveul colonului descendent. Cele mai importante leziuni sunt la nivelul colonului transvers pe care îl ocupă aproape în totalitate, având diametrul maxim de 42 mm, dar fără dilatare in amonte, cu îngroșare parietală parcelară și modificări inflamatorii loco-regionale importante, cu multiple mici abcese nedepartajabile de flexura hepatică colonică și colonul transvers proximal, cu apartenență incertă, intraparietală subseroasă colonică sau pericolonică si minima ascită. După discuția multidisciplinară se decide pentru intervenție chirurgicală în contextul prezenței complicațiilor (obstrucție, abcese intraparietale), considerându-se și imposibilitatea diferențierii de o posibilă neoplazie dezvoltată în cursul bolii inflamatorii intestinale. Se practică colectomie subtotală cu ileostomă terminală. Examenul histopatologic a reconfirmat diagnosticul de boala Crohn colonică și pseudopolipoză intestinală inflamatorie, fără să se evidențieze leziuni displazice sau neoplazice (Foto 7-10. FOTO 7-Arii mucosale colonice cu arhitectură glandulară moderat dezorganizată și inflamație cronică activă în corion, erozivă (HE,40x). FOTO 8-Inflamație cronică activă la nivelul mucoasei colonice, cu frecvente criptite și microabcese criptice (HE,100x). FOTO 9-Infiltratul inflamator cronic transmural -pătrunde printre fibrele de muscularis propria (HE,100x). FOTO 10-Caracterul granulomatos al inflamației transmurale –focal sunt prezente granuloame cu celule gigante multinucleate (HE,200x).). Evoluția postoperatorie a fost favorabilă. După 6 luni pacientului i se propune restabilirea continuității, însă acesta refuză. Starea generală este excelentă, cu câștig ponderal de 20 kg, fără dureri abdominale, cu debit de ileostomie de 200-400 ml/zi. Pe plan biologic pacientul este în parametrii normali, fără anemie, fără sindrom inflamator. DISCUȚII Polipii inflamatori sunt relativ frecvenți la pacienții cu boală inflamatorie intestinală, formându-se în fazele regenerative și de vindecare ale epiteliului. Termenul de polipi inflamatori giganți este folosit pentru a descrie formațiunile mai mari de 1,5cm. Tabloul clinic poate fi variabil, fie asimptomatic, depistat accidental, fie simptomatic cu sângerări sau chiar obstrucție colonică. Literatura clasifică pseudopolipii inflamatori giganți în mai multe tipuri : I)pseudopolipoză multiplă localizată, II)pseudopolipoză gigantă localizată, III)pseudopolipoză generalizată, IV)pseudopolipi lungi asemănători degetelor (long finger-like). Deși polipoza inflamatorie gigantă este rară, ea este de importanță clinică, deoarece este ușor confundată cu neoplasmul de colon. În principiu aceasta nu are potențial malign însă au fost descrise cazuri de displazie high-grade sau neoplazie, aspectul endoscopic nefiind considerat relevant. Majoritatea cazurilor raportate au fost forme localizate la colonul stâng - colon transvers (40%), colon sigmoid (15%), colon descendent (15%), cec (40%), flexură splenică (7%) și flexură hepatică (7%), forma difuză fiind rar descrisă. Această patologie trebuie cunoscută de chirurgi, anatomopatologi și gastroenterologi deopotrivă. O evaluare corectă este necesară pentru a se stabili managementul optim. În cazul formelor localizate se poate apela la tratamentul anti-TNF alfa, rezecție endoscopică sau chirurgicală după discuție multidisciplinară (abord personalizat al cazului). DIAGNOSTIC FINAL - Pseudopolipoză gigantă inflamatorie difuză la un pacient cu boala Crohn pediatrică, complicată cu sindrom subocluziv și microabcese care au impus o intervenție chirurgicală.

Anomalie anatomica de cai biliare? Vlad Iovănescu, Clinica Medicală 1. UMF Craiova Pacient de 68 de ani, colecistectomizat, cu evolutie grevata de aparitia unei fistule biliare postoperatorii (bila limpede de 300-400 ml/zi pe tubul de dren), cu litiaza coledociana diagnosticata prin colangio-IRM, este trimis pentru ERCP. La scurt timp dupa transfer prezinta dureri abdominale de intensitate mare si varsaturi, cu nivele hidroaerice pe radiografia abdominala pe gol. Se stabileste diagnosticul de abdomen acut chirurgical si se intervine laparoscopic, constatandu-se lichid bilios în cavitatea peritoneala si clipurile montate anterior la nivelul ductului cistic partial derapate, cu evacuare de bila de la acest nivel. Se identifica bontul cistic implantat intr-o structura tubulara aparent paralela cu CBP; se reclipeaza ductul cistic si se efectueaza toaleta peritoneala. ERCP-ul efectuat la 48h arata CBP de 10 mm, cu multiple defecte de umplere de pana la 5/7 mm, si extravazarea substantei de contrast in afara lumenului; de asemenea, se vizualizeaza umplerea anterograda a unui duct dispus aparent paralel cu coledocul, care comunica cu acesta. Se extrage litiaza si se monteaza la nivelul coledocului doua stenturi de 10 Fr/10 cm.