More than meets the eye – a clinical case
O pacientă în vârstă de 76 de ani, s-a prezentat în secția de Gastroenterologie Colentina în ianuarie 2022 pentru durere abdominală recurentă și scădere ponderală involuntară de aproximativ 9 kg în ultimele 3 luni.
În 2021, în octombrie și decembrie, a prezentat două episoade de pancreatită acută de cauză incertă, fiind excluse consumul de bauturi alcoolice și litiaza biliară. De asemenea, este cunoscută cu stenoză aortică severă cu indicație operatorie (pe care a refuzat-o), HTA grad III, boală cardiacă ischemică.
La evaluarea prezentă examenul clinic a fost neremarcabil, cu excepția suflului stenozei aortice.
Pacienta prezenta sindrom de colestază (GGT 252UI/L, FAL 215 UI/L) și minim sindrom inflamator (proteina C reactivă 7mg/L), fără alte modificări ale probelor biologice.
Examinarea tip tomografie computerizată recentă (CT) descria dilatație de coledoc distal de aproximativ 7.5 mm și o formațiune discret hiperdensă nodulară de 6 mm la acest nivel (posibil calcul).
Am decis să începem demersul diagnostic cu o evaluare ecoendoscopică (EUS) pentru a caracteriza calea biliară și regiunea cefalică pancreatică: parenchimul pancreatic era discret neomogen, cu aspect inflamator; ductul Wirsung măsura 3.2 mm la nivel cefalic, având pereții hiperecogeni, relativ neregulați (Fig. 1); coledocul distal avea 7.5 mm, cu pereții îngroșați (Fig. 2); imediat supraampular, am decelat o formațiune intraluminală, hipoecogenă, fără con de umbră posterior, sugerând un polip cu dezvoltare intraductală. Am continuat evaluarea cu o colangiopancreatografie endoscopică retrogradă (ERCP): papila avea aspect modificat al mucoasei de acoperire, pe o suprafață de aproximativ 1 cm2, sugerând un ampulom duodenal, atât la examinarea în lumină albă cât și la cromoendoscopie cu albastru de metilen (Fig. 3). Colangiograma a demonstrat o minimă dilatație a căii biliare principale (CBP) de aproximativ 7 mm, cu stenoză scurtă distală, aspect compatibil cu un ampulom cu extensie intraductală (Fig. 4). Având în vedere suspiciunea unei componente intraductale a leziunii, am decis efectuarea ecografiei cu sondă intraductală pentru stabilirea extensiei – aceasta măsurând circa 5 mm, fără să depășească peretele coledocian distal (Fig. 5). Am recoltat biopsii de la nivelul papilei și am montat un stent coledocian de 7Fr/7cm, fără sfincterotomie prealabilă pentru a nu compromite posibilitatea unei eventuale rezecții endoscopice (Fig. 6).
Rezultatul histopatologic al biopsiilor de la nivelul ampulei a confirmat prezența unui adenom tubular cu minimă componentă viloasă, cu neoplazie intraepitelială de grad jos (Fig. 7).
În februarie 2022, pacienta a revenit pentru ampulectomie, această opțiune fiind aleasă deoarece a declinat intervenția chirurgicală. Inițial am canulat selectiv ductul Wirsung cu firul ghid și sfincterotomul, apoi am injectat contrast și albastru de metilen (pentru a putea repera ulterior ductul pancreatic) și am rezecat papila cu o ansă de 15 mm, după care am montat profilactic un stent pancreatic (5Fr/3cm) (Fig. 8). Postprocedural, pacienta a dezvoltat o pancreatită acută ușoară, cu evoluție favorabilă sub tratament conservator. Rezultatul histopatologic a confirmat prezența unor fragmente de adenom cu neoplazie intraepitelială de grad jos în limita de rezecție (Fig. 9).
În aprilie 2022 am reevaluat pacienta, care avea o stare generală bună. La ERCP am gasit stentul pancreatic pe loc și țesut adenomatos restant, inclusiv o zonă centrală deprimată sugerând o posibilă invazie în coledocul distal. Am extras stentul pancreatic, am efectuat o colangiogramă ocluzivă cu balon care a demonstrat o stenoză scurtă a coledocului distal, am prelevat biopsii de la nivelul papilei și am montat un stent coledocian 10Fr/5cm, ținând cont de probabila invazie intraductală; biopsia a confirmat prezența de țesut adenomatos recurent cu displazie epitelială de grad jos.
Conform recomandărilor ghidului societății europene de endoscopie [1], am decis să asociem o procedură ablativă complementară (ablație termică sau ablație prin radiofrecvență cu stentare biliară temporară) și să tratăm țesutul adenomatos restant.
La ERCP am observat o papilă mărită de volum, cu țesut adenomatos evident la acest nivel, de aproximativ 1cm2 (Fig. 10); am canulat selectiv coledocul pentru o nouă colangiogramă ocluzivă (Fig. 11) apoi am canulat selectiv ductul Wirsung și am plasat profilactic un stent de 5cm/5Fr (Fig. 12). Ulterior am practicat ablația cu radiofrecvență cu sonda Habib (10w/90s) în coledocul distal (Fig. 13) și am tratat prin coagulare cu plasmă de argon (40w, 0.6L/min) țesutul restant periampular (Fig. 14). Ulterior am montat un stent de 5cm/10Fr în coledoc pentru a facilita drenajul biliar optim.
Evoluția postprocedurală a fost favorabilă, pacienta fiind externată cu stare generală bună.
Particularitatea cazului. Discuții.
Adenoamele ampulare cu extensie intraductală sunt frecvent referite chirurgilor, întrucât rezecția endoscopică este deseori incompletă (rezecție completă în 46% versus 83% în cazul celor fără extensie), ducând la reintervenții sau chirurgie de salvare (37% versus 12%). [1] Duodenopancreatectomia cefalică comportă însă un risc crescut de morbiditate și mortalitate, iar în cazul de față vârsta avansată și patologia cardiacă complexă au determinat selectarea unei conduite minim invazive, cu tratament endoscopic iterativ. Această conduită este susținută de date noi din literatură care demonstrează o rată înaltă de succes pentru tratamentul prin ampulectomie combinat cu ablație prin radiofrecvență [2,3].
Referințe
[1] Vanbiervliet G, Strijker M, Arvanitakis M et al. Endoscopic management of ampullary tumors: European Society of Gastrointestinal Endoscopy (ESGE) Guideline. Endoscopy. 2021 Apr
[2] Pérez-Cuadrado-Robles E, Piessevaux H, Moreels TG, et al. Combined excision and ablation of ampullary tumors with biliary or pancreatic intraductal extension is effective even in malignant neoplasms. United European Gastroenterol J. 2019
[3] Tringali A, Matteo MV, Orlandini B, Radiofrequency ablation for intraductal extension of ampullary adenomatous lesions: proposal for a standardized protocol. Endosc Int Open. 2021 May;
Fig. 1 Imagine de ecoendoscopie – duct Wirsung 3.2 mm la nivel cefalic, cu pereți hiperecogeni, relativ neregulați;
Fig. 2 Imagine de ecoendoscopie – coledoc distal cu zona relativ bine delimitată, hipoecogenă- aspect de polip cu dezvoltare intraductală;
Fig. 3 Duodenoscopie - papilă mărită, cu mucoasa modificată, posibil ampulom;
Fig. 4 ERCP - opacifiere CBP – minima dilatație coledociană cu stenoză distală;
Fig. 5 Imagine de ecografie intraductală – formațiune de 5 mm hipoecogena la nivelul coledocului distal;
Fig. 6 ERCP - stentare CBP- stent plastic 7Fr/7cm;
Fig. 7 Adenom tubular cu minima componentă viloasă - neoplazie intraepitelială de grad jos. HE,100x (prin amabilitatea dr. Cristiana Popp, Departamentul de Anatomie patologică, Spitalul Clinic Colentina);
Fig. 8 ERCP - stent pancreatic (săgeată roșie);
Fig. 9 Arie de electrocoagulare cu mici arii de proliferare adenomatoasă tubulară cu displazie joasa.HE,100X (prin amabilitatea dr. Cristiana Popp, Departamentul de Anatomie patologică, Spitalul Clinic Colentina);
Fig. 10 ERCP - papilă marită de volum, cu țesut adenomatos evident la acest nivel;
Fig. 11 ERCP - colangiogramă blocată – persistă minima dilatație a CBP, cu stenoză distală;
Fig. 12 Stent pancreatic (săgeata roșie);
Fig. 13 Ablație cu radiofrecvență cu sonda Habib (10w/90s) pe coledocul distal ;
Fig. 14 Ablație cu APC (40w,0.6L/min) la nivel periampular.
Indicațiile pentru drenaj al colecțiilor peripancreatice variază în funcție de prezența simptomelor locale/sistemice și de prezența semnelor de infecție:
• Timpuriu < 2 săpt de la debutul PA în caz de: insuficiență de organ persistentă, infecție a colecției (mai frecventă în cazul colecțiilor necrotice, asociată cu mortalitate crescută), compresie pe organele adiacente cu sindrom de compartiment intraabdominal (p > 20 mmHg).
• Tardiv > 4 săpt de la debutul PA în caz de: durere, compresie locală, greață/vărsături, deficit nutrițional, prezență a fistulelor, persistență a sindromului inflamator.
În absența complicațiilor timpurii, drenajul tardiv este de preferat, deoarece în acest interval are loc maturarea chistului și dezvoltarea pereților colecției!
În funcție de localizare, tipul colecțiilor și de procentul de material necrotic/tisular din interiorul acestora se va opta pentru tehnica/tehnicile optime de drenaj minim-invaziv.
Pentru colecțiile cu conținut preponderent lichidian se recomandă utilizarea de stenturi de plastic de tip dublu pigtail (de preferat multiple), iar in cazul colecțiilor cu conținut solid > 20% se recomandă utilizarea de stenturi LAMS. În plus, există posibilitatea utilizării unor tehnici combinate de drenaj (drenaj transpapilar, tehnici combinate endoscopice sau endoscopice + transcutanate) – asa-numitul abord „multi-gateway” sau „multi-modality drainage”.
Bibliografie
