Sfaturi şi Recomandări

Endoscopia digestivă este utilizată pe scară largă, atât în scop diagnostic cât și terapeutic, însă rezultatele evaluărilor sunt deseori limitate din cauza unei pregătiri inadecvate sau a unei examinări incomplete. În cele ce urmează, vă prezentăm o listă cu procedee simple care pot servi la  îmbunătățirea examinării endoscopice a tubului digestiv. Pregătirea preprocedurală Endoscopia digestivă superioară

1. Repaus alimentar cu minim 6 ore înainte;
2. Repaus lichidian cu minim 2 ore înainte;
3. Studiile arată că o soluție conținând simeticonă și un agent mucolitic precum acetilcisteina ajută la eliminarea spumei și îmbunătățește vizibilitatea (100mL apă + 200mg simeticonă+ACC 1000mg cu 20-30 min înainte de procedură; administrarea intraprocedurală este asociată cu alterarea canalului de lucru din cauza cristalizării simeticonei). Acest aspect este în mod particular important pentru diagnosticul leziunilor neoplazice precoce în tubul digestiv superior.[1,2]

  Endoscopia digestivă inferioară

1. Dietă săracă în fibre cu o zi înainte de examinare;
2. Studii clinice randomizate recente arată că simeticona în doze de 400-1200 mg per os în cursul pregătirii îmbunătățește calitatea pregătirii și rata de detecție a adenoamelor;[3]
3. Este recomandată administrarea regimului laxativ în doze separate (split dose) în loc de doza unică, aceasta  asigurând nu numai o pregătire mai bună, dar și o complianță mai crescută a pacienților; a doua parte a pregătirii se va începe cu maxim 5 ore înaintea colonoscopiei si trebuie finalizată cu cel puțin 2 ore înaintea acesteia.[4]

  Intraprocedural

1. Fotodocumentare a fiecarui segment țintă și a modificărilor depistate;
2. Pentru standardizarea evaluării recomandăm utilizarea terminologiei și a clasificărilor cunoscute: Clasificare Los Angeles (Esofagită erozivă); Clasificarea Praga (Esofag Barrett); Paris, JNET și NICE (NBI)– leziuni neoplazice; Forrest – hemoragia din ulcere peptice; clasificarea Zargar – esofagita postcaustică; Clasificarea Baveno – varice esofagiene; Clasificarea Spigelman – polipii duodenali in polipoza adenomatoasă familială; Siewert – pentru adenocarcinoame ale joncțiunii eso-gastrice; Sarin – pentru varice gastrice; etc. [1,4]
3. Pentru evaluarea corectă a leziunilor neoplazice și a extensiei acestora recomandăm utilizarea unui aparat cu rezoluție înaltă (HD) și a cromoendoscopiei clasice sau virtuale.
   1. Cromoendoscopia virtuală:

• Narrow band imaging – NBI (Olympus) – utilizează lungimi de undă corespunzătoare culorilor verde și albastru și accentuează pattern-ul vascular și glandular, permițând astfel aprecierea histologiei leziunii in timp real (Fig.1, 2, 3,4,5); [5,6]
• Linked color imaging (LCI) și blue laser imaging (BLI) (Fujifilm) – BLI utilizează culorile verde si albastru evidențiind suprafața și structurile vasculare (similar NBI), în timp ce LCI utilzează cele 3 culori (verde, albastru și roșu), rezultând o imagine similară celei din examinarea cu lumină albă, culorile fiind însă mai vii și contrastul între leziune și mucoasa normală mai mare. Studiile arată că LCI ar permite delimitarea mai ușoară a leziunilor gastrice față de mucoasa normală, ajutând implicit la depistarea precoce a cancerului gastric chiar și în cazul endoscopiștilor mai puțin experimentați. [7]
  1. Cromoendoscopia clasică  este o metodă ieftină și accesibilă de a caracteriza suplimentar leziunile neoplazice, fiind bazată pe utilizarea unor colorații intravitale (cu agenți absorbanți precum albastru de metilen, Lugol sau de contrast precum  carmin indigo), după cum urmează:
     • Albastrul de metilen (cel mai utilizat colorant) – este absorbit de catre celulele epiteliale ale intestinului subțire și gros, care se colorează în albastru spre deosebire de leziunile displazice/maligne care nu se colorează uniform, permițând astfel descrierea pattern-ului glandular (Clasificarea Kudo) și diferențierea leziunilor non-neoplazice de cele neoplazice (Fig. 1, 4, 5,6, 7, 8); ca și alți coloranți, poate fi aplicat țintit sau pe întreaga suprafață examinata. [8]
     • Acidul acetic (2.5%) – colorant reactiv, în contact cu mucoasa determină o reacție de acetilare a proteinelor citoplasmatice care se regăsesc în cantitate redusă în celulele neoplazice, determinând o „decolorare” a mucoasei normale și delimitând ariile displazice în esofagul Barrett; [9]
     • Lugol (10-20mL Lugol 2% pe cateter spray sau direct prin canalul de lucru) – colorează celulele bogate în glicogen – mucoasa esofagiană normală apare maro-închis în timp ce ariile de displazie și carcinom ale epiteliului scuamos nu se colorează (Recomandare ESGE: la pacienții cu antecedente de cancer pulmonar sau în sfera ORL tratat cu viză curativă- pentru depistarea displaziei scuamoase sau carcinomului scuamocelular).[10]

Bibliografie:

1. Bisschops R, Areia M, Coron E, Dobru D. Performance measures for upper gastrointestinal endoscopy: a European Society of Gastrointestinal Endoscopy (ESGE) Quality Improvement Initiative. Endoscopy. 2016.
2. Monrroy H, Vargas JI, Glasinovic E, Candia R. Use of N-acetylcysteine plus simethicone to improve mucosal visibility during upper GI endoscopy: a double-blind, randomized controlled trial. Gastrointest Endosc. 2018 Apr.
3. Hassan C, East J, Radaelli F, Spada C. Bowel preparation for colonoscopy: European Society of Gastrointestinal Endoscopy (ESGE) Guideline - Update 2019. Endoscopy. 2019.
4. Bisschops R, East JE, Hassan C, Hazewinkel Y. Advanced imaging for detection and differentiation of colorectal neoplasia: European Society of Gastrointestinal Endoscopy (ESGE) Guideline - Update 2019. Endoscopy. 2019.
5. ASGE Technology Committee. High-definition and high-magnification endoscopes. Gastrointest Endosc. 2014
6. Subramanian V, Ragunath K. Advanced endoscopic imaging: a review of commercially available technologies. Clin Gastroenterol Hepatol. 2014 Mar.
7. Kanzaki H, Takenaka R, Kawahara Y, et al. Linked color imaging (LCI), a novel image-enhanced endoscopy technology, emphasizes the color of early gastric cancer. Endosc Int Open. 2017 Oct;
8. Buchner AM. The Role of Chromoendoscopy in Evaluating Colorectal Dysplasia. Gastroenterol Hepatol (N Y). 2017 Jun;
9. Longcroft-Wheaton G, Duku M, Mead R.. Acetic acid spray is an effective tool for the endoscopic detection of neoplasia in patients with Barrett's esophagus. Clin Gastroenterol Hepatol. 2010.
10. Trivedi PJ, Braden B. Indications, stains and techniques in chromoendoscopy. QJM. 2013 Feb;106(2).

  Legendă Fig. 1 Leziune gastrică – margini neregulate,  subdenivelare centrală (Paris IIb) ; examinare în NBI (stanga) și cu albastru de metilen (dreapta) – se remarcă zona de atrofie centrală, cu desen glandular estompat și zone de supradenivelare, cu aspect de metaplazie intestinală. Biopsiile confirmă diagnosticul de adenocarcinom. Fig. 2 Cicatrice post rezecție a leziunii din fig. 2 (rezultat histopatologic: adenocarcinom intramucosal) – examinare în lumină albă (stânga), NBI (mijloc), NBI near focus (dreapta). Fig. 3 Tumoră cu extensie laterală (laterally spreading tumor) la nivelul colonului transvers, la pacientă cu colită ulcerativă de peste 10 ani, actual în remisiune. Se poate vizualiza atât în lumină albă (stânga), cât și în NBI (dreapta) – formațiune de 2/2 cm, cu margini discret supradenivelate (Paris Ib), nongranulară. Tumora a fost marcată cu tuș in cele 4 cadrane (se pot remarca urme de tuș proximal de aceasta). Fig. 4 Cicatrice postrezecție endoscopică, cu minim țesut adenomatos restant evidențiat în NBI (mijloc) și la cromoendoscopie cu albastru de metilen (dreapta) pe care l-am tratat prin coagulare cu varful ansei. Fig. 5 Polip Paris IIa+Is de aproximativ 25 mm la 7 cm de la marginea anala, vizualizat în NBI (stânga) si la cromoendoscopie cu albastru de metilen (dreapta) – Kudo IIIL/ NICE2. Fig. 6 Rezecție piecemeal  (stânga) a polipului din fig. 5 și coagulare cu vârful ansei a marginilor rezecției (dreapta). Fig. 7 Examinare în lumină albă - leziune rectală la nivelul marginii anale (adenom recidivat după o rezecție anterioară), abordare cu gastroscop cu atașament distal pentru ameliorarea vizibilității. Fig. 8 Examinare după rezecția prin EMR a leziunii din fig. 5– cicatricea post-rezecție este examinată cu cromoendoscopie cu albastru de metilen pentru evidențierea corectă a țesutului adenomatos restant (Săgeți).

Puncția fin-aspirativă ecoendoscopică Puncția fin-aspirativă ecoendoscopică (EUS-FNA, endoscopic ultrasound fine needle aspiration) este o tehnică consacrată de achiziție tisulară pentru diverse indicații, în special pentru leziunile solide și chistice pancreatice, dar și de acces pentru unele proceduri intervenționale. De la prima puncție ecoendoscopică, efectuată în 1992 de Prof. Peter Vilmann, atât sondele de ecoendoscopie cât și acele de puncție au cunoscut un progres accelerat, astfel că în prezent sunt disponibile „ace histologice”, care permit realizarea de puncție fin-bioptică. Înaintea realizării puncției ecoendoscopice:

• stabilirea indicației puncției fin-aspirative
• evaluarea medicației antitrombotice (EUS-FNA este definită procedură “high-risk” în ghidurile ESGE)
• verificarea probelor de coagulare și a numărului de trombocite, corectarea coagulopatiei la INR > 1.5, trombocite < 50.000/mm3
• alegerea acului de puncție (funcție de tipul leziunii, localizare, risc hemoragic, cantitatea de material necesar pentru teste diagnostice – citologie/histologie/imunohistochimie)
• asigurarea sedării pacientului în paralel cu monitorizarea constantelor vitale

Tehnica puncției ecoendoscopice

• Se poziționează leziunea care urmează a fi puncționată în apropierea transductorului
• Se verifică prezența vascularizației în traiectul acului de puncție prin utilizarea modului Doppler
• Se verifică poziționarea marcajului de referință al tecii la poziția “0” și al inelului de siguranță al acului la “0” – Figura 1.
• Se îndepărtează valva de la nivelul canalului de lucru al sondei de ecoendoscopie
• Se introduce acul prin canalul de lucru al ecoendoscopului și se avansează până când sistemul de cuplare de la baza ajustorului glisant al tecii ajunge la nivelul capătului metalic al canalului de lucru, apoi se înșurubează și se fixează – Figura 2 si 3.
• Se ajustează lungimea dorită a tecii, prin slăbirea șurubului de pe ajustorul glisant al tecii și glisare în jos până la obținerea lungimii dorite. Teaca acului va fi vizibilă pe imaginea de endoscopie și pe cea de ecografie. După mutarea marcajului de referință la lungimea dorită, se strânge șurubul de pe ajustorul glisant al tecii pentru fixarea lungimii selectate – Figura 4 si 5.
• Se reverifică poziția leziunii pe imaginea ultrasonografică și se ajustează traiectul de puncție prin utilizarea elevatorului de pe sonda de ecoendoscopie – Figura 6.
• Se slăbește șurubul rotator de pe inelul de siguranță al acului și fie se coboară complet, fie se fixează (prin strângerea șurubului) până la marcajul de referință dorit pentru avansarea acului. Numărul din fereastra inelului de siguranță va reprezenta extensia acului în centimetri. Se puncționează leziunea prin avansarea mânerului acului și se efectuează mișcări de “du-te/vino” în leziune, concomitent cu retragerea progresivă a stiletului din ac (trăgând de capătul distal vizibil pe mânerul acului) – Figura 7, 8, 9.
• La finalizarea puncției, se retrage acul în teacă prin retragerea mânerului acului și blocarea șurubului pe inelul de siguranță la poziția 0 – Figura 10.
• Se deconectează dispozitivul acului de pe canalul de accesorii al ecoendoscopului, se extrage complet și apoi se exprimă materialul recoltat din acul de puncție.

Particularități ale tehnicii Pe lângă tehnica ilustrată mai sus, cu retragerea progresivă a stiletului (slow-pull), există și posibilitatea folosirii unei seringi de aspirație (suction technique) sau pre-spălarea acului cu ser fiziologic și aspirație (wet-suction technique). În ceea ce privește manevra de puncție, sunt descrise variante precum “door-knocking” sau “fanning” (tehnica evantaiului).   Referințe:

• Vilmann P, Jacobsen GK, Henriksen FW, Hancke S. Endoscopic ultrasonography with guided fine needle aspiration biopsy in pancreatic disease. Gastrointest Endosc. 1992;38(2):172-173. doi:10.1016/s0016-5107(92)70385-x
• Veitch AM, Radaelli F, Alikhan R, et al. Endoscopy in patients on antiplatelet or anticoagulant therapy: British Society of Gastroenterology (BSG) and European Society of Gastrointestinal Endoscopy (ESGE) guideline update. Gut. 2021;70(9):1611-1628. doi:10.1136/gutjnl-2021-325184
• Kovacevic B, Vilmann P. EUS tissue acquisition: From A to B. Endosc Ultrasound. 2020;9(4):225-231. doi:10.4103/eus.eus_21_20
• Cazacu IM, Luzuriaga Chavez AA, Saftoiu A, Vilmann P, Bhutani MS. A quarter century of EUS-FNA: Progress, milestones, and future directions. Endosc Ultrasound. 2018;7(3):141-160. doi:10.4103/eus.eus_19_18
• Dumonceau JM, Deprez PH, Jenssen C, et al. Indications, results, and clinical impact of endoscopic ultrasound (EUS)-guided sampling in gastroenterology: European Society of Gastrointestinal Endoscopy (ESGE) Clinical Guideline - Updated January 2017. Endoscopy. 2017;49(7):695-714. doi:10.1055/s-0043-109021
• Polkowski M, Jenssen C, Kaye P, et al. Technical aspects of endoscopic ultrasound (EUS)-guided sampling in gastroenterology: European Society of Gastrointestinal Endoscopy (ESGE) Technical Guideline - March 2017. Endoscopy. 2017;49(10):989-1006. doi:10.1055/s-0043-119219
• Dietrich CF, Arcidiacono PG, Braden B, et al. What should be known prior to performing EUS?. Endosc Ultrasound. 2019;8(1):3-16. doi:10.4103/eus.eus_54_18
• Dietrich CF, Arcidiacono PG, Braden B, et al. What should be known prior to performing EUS exams? (Part II). Endosc Ultrasound. 2019;8(6):360-369. doi:10.4103/eus.eus_57_19

Tips and tricks POLIPECTOMIA LA RECE Autori: Simona Badiu, Adelina Mușa, Daniela Elena Burtea, Cristian Țieranu, Adrian Săftoiu Clinica de Gastroenterologie, Hepatologie și Endoscopie Digestivă a Spitalului Universitar de Urgență ELIAS, Universitatea de Medicină și Farmacie Carol Davila București Polipectomia la rece reprezinta acum tehnica primară de elecție pentru rezecția polipilor cu dimensiuni de până la maxim 10 mm (Fig 1.1, 1.2) pentru ca elimină riscul de perforație și sângerare întârziată, iar feedback-ul vizual permite evaluarea în timp real a sângerării imediate. • Tehnica utilizării ansei la rece este diferită de rezecția cu ansa la cald. • Leziunea trebuie poziționată la ora 5, vârful cateterului la câțiva mm distanta, iar ansa trebuie să fie deschisă la maxim și așezată complet peste leziune (Fig 1.3, 1.4). • Ansa trebuie să fie închisa într-o manevră continuă (”închideți și tăiați”) în timp ce se menține presiunea pe ansă, respectiv pe peretele colonic. La inchidere, ansa va prinde si o marjă de țesut normal (Fig. 1.5). • Insuflatia trebuie menținută, aspiratia nefiind recomandata deoarece poate favoriza prinderea submucoasei, care poate împiedica tăierea. • În cazul în care leziunea nu poate fi inițial tăiată cu ansa la rece:

- țineti ansa bine închisă timp de 10-15 secunde; - mențineți insuflatia completă și evitați aspirația; - asigurați-vă că endoscopul este drept; - angulați vârful endoscopului; - îndreptați și întindeți cateterul; - redeschideți parțial ansa (la aproximativ 1/3 din mânerul ansei; evitați deschiderea completă); - ridicați încet leziunea de pe peretele colonului; - aveți grijă la eliberarea submucoasei prinsă (o bandă albă) sub leziune; - închideți din nou ansa complet pentru a tăia leziunea; - rar este necesar să se aplice electrocauterizarea pe o leziune care nu a reușit să fie tăiată.

• După tăiere, se spală cu jetul de apă la nivelul defectului din submucoasă (efect hemostatic), cu reliefarea zonei de perete colonic subiacente zonei rezecate (Fig. 1.6, 1.7, 1.8). LEGENDA IMAGINI Fig 1.1, Fig 1.2 - Aspect în HD-WLE (high definition white light endoscopy), respectiv în cromoendoscopie virtuală i-SCAN OE (optical enhancement) de polip sesil, < 10 mm, PARIS 0-Is, bine delimitat, cu arhitectură cerebriformă, cu aspect adenomatos conform clasificării ICE. Fig 1.3, Fig 1.4, Fig 1.5 - Etapele polipectomiei cu ansa la rece

• Fig 1.3 - Poziționarea vârful cateterului la câțiva mm distanta, cu ansa deschisă la maximum și așezată complet peste leziune. • Fig 1.4, 1.5 - Ansa închisă într-o manevră continuă (”închideți și tăiați”) în timp ce se menține presiunea pe ansă, respectiv pe peretele colonic, cu rezecția polipului.

Fig. 1.6, Fig. 1.7, Fig 1.8 - Instilație de apă la nivelul defectului din submucoasă ( efect hemostatic), cu reliefarea ariei de perete colonic subiacente zonei rezecate. Fig 1.7 - Imagine in HD-WLE, Fig 1.8- imagine cromoendoscopie virtuală i-SCAN OE (optical enhancement).

Colangiopancreatografia endoscopică reatrogradă (CPER) este în prezent procedura de elecție pentru diagnosticul și tratamentul unor multiple afecțiuni bilio-pancreatice. Deși această tehnică și-a dovedit succesul în multe situații clinice, ea rămâne limitată de faptul că endoscopistul este capabil să vizualizeze structurile indirect, doar prin fluoroscopie [1]. Această vizualizare indirectă poate fi deosebit de limitativă la pacienții cu calculi biliari de dimensiuni crescute sau în cazul stricturilor biliare a căror etiologie este neclarificată [2]. În plus, alte resurse tehnice cum ar fi citologia cu peria (brush cytology) și biopsiile recoltate radioghidat sunt limitate de o sensibilitate scăzută pentru detectarea leziunilor maligne [3]. Vizualizarea directă pe cale orală a căii biliare a fost disponibilă încă din anii 1970, dar doar recent tehnologia s-a îmbunătățit suficient pentru a evidenția beneficii diagnostice și terapeutice atunci când procedurile clasice sunt insuficiente. În prezent, există trei sisteme disponibile pentru colangioscopie, inclusând procedura cu un singur operator, cu operator dublu și colangioscopia directă. Pentru toate aceste tipuri se notează progrese tehnologice semnificative, fiecare prezentând avantaje particulare, cum ar fi ușurința în utilizare, calitatea mai bună a imaginii sau alte opțiuni de diagnosticare, cum ar fi imagistica în bandă îngustă (narrow band imaging). Colangioscopia cu un singur operator (CSO) este tehnica colangioscopică caracterizată prin cea mai mare accesibilitate și răspândire. Indicațiile diagnostice pentru colangioscopie sunt: - evaluarea stricturilor - vizualizarea directă a calculilor nedetectați prin colangiografia standard - recoltarea de biopsii prin vizualizare directă - evaluarea sursei de hemobilie Indicațiile terapeutice pentru colangioscopie sunt: - litotripsia calculilor prin metoda laser sau electrohidraulică - cateterizarea cu firul ghid sub control vizual direct - ablația prin radiofrecvență a tumorilor căilor biliare [1] Studii recente au arătat beneficiul utilizării CSO la pacienții cu calculi biliari dificili. Calculii pot fi considerați ca fiind dificili atunci când sunt de dimensiuni mai mari (>15 mm), impactați, situați în locații dificile (de exemplu în zona stricturilor) sau dacă sunt prezenți în număr crescut [4]. Calculii impactați în ductul cistic sau în căile biliare intrahepatice, sau aderenți de perete, pot fi dificil de vizualizat pe colangiograma standard și pot rămâne nedetectați. În aceste circumstanțe, vizualizarea directă a calculului prin CSO poate asigura un succes terapeutic mai mare (eventual îndepărtarea acestuia prin plasarea firului ghid). Pacienții cu angiocolită recurentă, dilatarea semnificativă a căilor biliare și cu prezentare neobișnuită a calculilor biliari pot beneficia, de asemenea, de CSO [5]. Pe lângă beneficiile vizualizării directe a unui calcul, CSO permite și alte opțiuni de tratament, cum ar fi litotripsia laser sau electrohidraulică. Metodele anterioare disponibile pentru fragmentarea pietrelor dificile au inclus litotripsia extracorporeală sau litotripsia cu laser ghidată CPER. Aceste tehnici au fost limitate de lipsa vizualizării directe a pietrei și dependența de fluoroscopia indirectă pentru a ghida plasarea laserului. Cu ajutorul colangioscopului, calculii dificili sunt complet vizualizați, permițând țintirea precisă cu laser pentru o fragmentare cu succes. Un studiu din 2018 a evaluat, utilizarea SpyGlass DS (produs de Boston Scientific) la pacienții cu calculi dificili în căile biliare. Rezultatele au fost studiate la 407 pacienți din mai multe centre care au suferit CSO cu litotritpsie electrohidraulică sau laser. Succesul tehnic a fost definit ca eliminarea completă a pietrelor și a fost evidențiat la 97,3% dintre pacienți. În plus, 77,4% dintre pacienți au avut nevoie de o singură ședință de CSO pentru a obține clearance-ul ductal complet. O analiză ulterioară a arătat că anatomia dificilă a fost un predictor semnificativ al eșecului [6]. În general, CSO sa dovedit a fi o alternativă sigură și eficientă la intervenția chirurgicală. Figura 1 Figura 2 Figura 3 Abrevieri: CPER - colangioscopia endoscopică retrogradă CSO - colangioscopia cu un singur operator Referințe: 1. Michael Yodice, Joseph Choma, and Micheal Tadros, The Expansion of Cholangioscopy: Established and Investigational Uses of SpyGlass in Biliary and Pancreatic Disorders, Diagnostics (Basel). 2020 Mar; 10(3): 132. 2. Chen K.Y., Pleskow D.K. SpyGlass single-operator peroral cholangiopancreatoscopy system for the diagnosis and therapy of bile-duct disorders: A clinical feasibility study (with video) Gastrointest. Endosc. 2007;65:832–841 3. Navaneethan U., Njei B., Lourdusamy V., Konjeti R., Vargo J.J., Parsi M.A. Comparative effectiveness of biliary brush cytology and intraductal biopsy for detection of malignant biliary strictures: A systematic review and meta-analysis. Gastrointest. Endosc. 2015;81:168–176. 4. Yan S., Tejaswi S. Clinical impact of digital cholangioscopy in management of indeterminate biliary strictures and complex biliary stones: A single-center study. Ther. Adv. Gastrointest. Endosc. 2019;12:2631774519853160 5. Averbukh L.D., Miller D., Birk J.W., Tadros M. The utility of single operator cholangioscope (Spyglass) to diagnose and treat radiographically negative biliary stones: A case series and review. J. Dig. Dis. 2019;20:262–266. 6. Brewer Gutierrez O.I., Bekkali N.L.H., Raijman I., Sturgess R., Sejpal D.V., Aridi H.D., Sherman S., Shah R.J., Kwon R.S., Buxbaum J.L., et al. Efficacy and Safety of Digital Single-Operator Cholangioscopy for Difficult Biliary Stones. Clin. Gastroenterol. Hepatol. 2018;16:918–926 e1. doi: 10.1016/j.cgh.2017.10.017

1. Colonoscopia de screening – comentarii generale Pentru colonoscopia de screening, ca de altfel pentru orice explorare colonoscopică sunt esențiale următoarele aspecte: o pregătire corespunzătoare a colonului, evaluată după scala Boston, vizualizarea cecului (în 95 % din cazuri) și o explorare la retragere foarte atentă cu evaluarea minuțioasă a fiecărui spatiu din spatele pliurilor, cu un timp de retragere de minim 6 minute (recent se discută chiar de 9 minute). În ceea ce privește pregătirea sunt importante câteva aspect de menționat: dieta fără fibre cu 3-4 zile înainte de colonoscopie, dieta hidrică începând de la ora 12 în ziua precedentă, administrarea soluției de pregătire în 2 prize (în seara zilei și dimineatata devreme, daca colonoscopia se efectuează în prima parte a zilei), cointeresarea pacientului explicându-i pe poze necesitatea unei bune pregătiri pentru a nu pierde leziuni și eventual încurajarea de a trimite o imagine cu aspectul ultimului scaun. Legat de intubația până la cec, mișcarea de retragere frecventă a colonoscopului, torsiunea aces-tuia la nivelul curburilor, insuflația minimă, aspirația la nivelul colonului drept pentru a ajunge mai re-pede la cec, instilarea de apă în colon, schimbarea poziției pacientului și presiunea externă permit o bună înaintare către cec. Vizualizarea de 2 ori a cecului este indicată pentru a nu pierde leziuni. Explorarea la retragere este esențială: insuflația și exuflatia suficiente, aspirația lacurilor de li-chide, explorarea sistematizată după pliuri, retroversia în rect, timpul de retragere suficient de mare. Toate aceste manevre simple permit o buna detectie a leziunilor, respectiv asigararea calității procedurii. 2. Retroflexia la nivel cecal CONSIDERENTE Examinarea completă endoscopică a colonului drept s-a dovedit a fi unul din punctele “slabe” ale colonoscopiei de screening, leziunile de la nivelul cecului și ascendentului fiind dificil de detectat. Recomandările actuale propun o examinare detaliată a colonului drept - fie de 2 ori prin viziune obișnuită (forward) cum a fost prezentată anterior, fie printr-o vizualizare forward și una prin retroflexie. Chiar dacă în studiile clinice aceste strategii par a fi echivalente, retroflexia este din ce în ce mai des recomandată în practica curentă. În acest moment există date relativ puține despre modul în care retroflexia cecala este efectuată în practica clinică, dar se pare că în multe situații colonoscopiștii nu o efectuează, sau dacă o realizează, nu o fac corect utilizând “varianta scurtă, abreviată” a manevrei, cu vizualizarea valvei ileo-cecale, fără a efectua și retragerea în lumenul colonic cu vizualizarea retroflexă circumferențială a valvelor colonului drept până la nivelul unghiului hepatic. TEHNICA DE LUCRU (Douglas Rex) a. decizia de efectuare: - după vizualizarea directă (forward) a colonului drept, se decide dacă examinarea a doua va fi în retroflexie sau nu. Această decizie depinde de cât de scurtat este colonoscopul. Dacă tubul de inserție este drept, retroflexia este tehnic fezabilă. b. modalitate practică: - colonoscopul este la nivel cecal apoi se orientează vârful către o direcție în care există spațiu suficient pentru a se face U-turn. Se efectuează manevra prin rotire maximă în sus (rotiță mare) și la stânga (rotiță mica), iar colonoscopul este rotat în sens invers acelor de ceasornic (fără a fi împins), până când devine vizibil. În cazul în care nu aveți o imagine perfectă, se poate împinge ușor colonoscopul sau continua manevra de rotare a acestuia, pentru a îndepărta vârful de mucoasa adiacentă. - după realizarea retroflexiei și vizualizarea valvei – ileo-cecale, colonoscopul este retras încet către flexura hepatică, utilizând manevre de răsucire ușoară pentru a realiza o examinare circumferențială în spatele faldurilor. - retroflexia este încheiată odată ce flexura splenică este vizualizată - pentru a ieși din retroflexie, endoscopistul va căuta o secțiune deschisă a colonului drept în care să reducă colonoscopul în poziție normală. Manevra se realizează prin eliberarea comenzilor direcționale și retragerea lentă a colonoscopului. - pentru a fi sigur că aparatul nu a rămas fixat, se poate avansa în lumen circa 10 –15 cm înainte de reluarea retragerii în poziția forward c. atenționare - nu trebuie omis riscul de perforație care poate apare la aceasta manevră, așa că nu se recomanda efectuarea acesteia fără o prealabila perioadă de învățare sub supraveghere. CONCLUZII Retroflexia în colonul drept este o manevră sigură, relativ ușor de efectuat după o scurtă perioada de învățare și oferă șansa îmbunătățirii parametrilor de calitate în colonoscopia de screening. Această manevră ar putea chiar deveni standard de procedură în colonoscopia de screening.