Sfaturi şi Recomandări

Colangiopancreatografia endoscopică reatrogradă (CPER) este în prezent procedura de elecție pentru diagnosticul și tratamentul unor multiple afecțiuni bilio-pancreatice. Deși această tehnică și-a dovedit succesul în multe situații clinice, ea rămâne limitată de faptul că endoscopistul este capabil să vizualizeze structurile indirect, doar prin fluoroscopie [1]. Această vizualizare indirectă poate fi deosebit de limitativă la pacienții cu calculi biliari de dimensiuni crescute sau în cazul stricturilor biliare a căror etiologie este neclarificată [2]. În plus, alte resurse tehnice cum ar fi citologia cu peria (brush cytology) și biopsiile recoltate radioghidat sunt limitate de o sensibilitate scăzută pentru detectarea leziunilor maligne [3]. Vizualizarea directă pe cale orală a căii biliare a fost disponibilă încă din anii 1970, dar doar recent tehnologia s-a îmbunătățit suficient pentru a evidenția beneficii diagnostice și terapeutice atunci când procedurile clasice sunt insuficiente. În prezent, există trei sisteme disponibile pentru colangioscopie, inclusând procedura cu un singur operator, cu operator dublu și colangioscopia directă. Pentru toate aceste tipuri se notează progrese tehnologice semnificative, fiecare prezentând avantaje particulare, cum ar fi ușurința în utilizare, calitatea mai bună a imaginii sau alte opțiuni de diagnosticare, cum ar fi imagistica în bandă îngustă (narrow band imaging). Colangioscopia cu un singur operator (CSO) este tehnica colangioscopică caracterizată prin cea mai mare accesibilitate și răspândire. Indicațiile diagnostice pentru colangioscopie sunt: - evaluarea stricturilor - vizualizarea directă a calculilor nedetectați prin colangiografia standard - recoltarea de biopsii prin vizualizare directă - evaluarea sursei de hemobilie Indicațiile terapeutice pentru colangioscopie sunt: - litotripsia calculilor prin metoda laser sau electrohidraulică - cateterizarea cu firul ghid sub control vizual direct - ablația prin radiofrecvență a tumorilor căilor biliare [1] Studii recente au arătat beneficiul utilizării CSO la pacienții cu calculi biliari dificili. Calculii pot fi considerați ca fiind dificili atunci când sunt de dimensiuni mai mari (>15 mm), impactați, situați în locații dificile (de exemplu în zona stricturilor) sau dacă sunt prezenți în număr crescut [4]. Calculii impactați în ductul cistic sau în căile biliare intrahepatice, sau aderenți de perete, pot fi dificil de vizualizat pe colangiograma standard și pot rămâne nedetectați. În aceste circumstanțe, vizualizarea directă a calculului prin CSO poate asigura un succes terapeutic mai mare (eventual îndepărtarea acestuia prin plasarea firului ghid). Pacienții cu angiocolită recurentă, dilatarea semnificativă a căilor biliare și cu prezentare neobișnuită a calculilor biliari pot beneficia, de asemenea, de CSO [5]. Pe lângă beneficiile vizualizării directe a unui calcul, CSO permite și alte opțiuni de tratament, cum ar fi litotripsia laser sau electrohidraulică. Metodele anterioare disponibile pentru fragmentarea pietrelor dificile au inclus litotripsia extracorporeală sau litotripsia cu laser ghidată CPER. Aceste tehnici au fost limitate de lipsa vizualizării directe a pietrei și dependența de fluoroscopia indirectă pentru a ghida plasarea laserului. Cu ajutorul colangioscopului, calculii dificili sunt complet vizualizați, permițând țintirea precisă cu laser pentru o fragmentare cu succes. Un studiu din 2018 a evaluat, utilizarea SpyGlass DS (produs de Boston Scientific) la pacienții cu calculi dificili în căile biliare. Rezultatele au fost studiate la 407 pacienți din mai multe centre care au suferit CSO cu litotritpsie electrohidraulică sau laser. Succesul tehnic a fost definit ca eliminarea completă a pietrelor și a fost evidențiat la 97,3% dintre pacienți. În plus, 77,4% dintre pacienți au avut nevoie de o singură ședință de CSO pentru a obține clearance-ul ductal complet. O analiză ulterioară a arătat că anatomia dificilă a fost un predictor semnificativ al eșecului [6]. În general, CSO sa dovedit a fi o alternativă sigură și eficientă la intervenția chirurgicală. Figura 1 Figura 2 Figura 3 Abrevieri: CPER - colangioscopia endoscopică retrogradă CSO - colangioscopia cu un singur operator Referințe: 1. Michael Yodice, Joseph Choma, and Micheal Tadros, The Expansion of Cholangioscopy: Established and Investigational Uses of SpyGlass in Biliary and Pancreatic Disorders, Diagnostics (Basel). 2020 Mar; 10(3): 132. 2. Chen K.Y., Pleskow D.K. SpyGlass single-operator peroral cholangiopancreatoscopy system for the diagnosis and therapy of bile-duct disorders: A clinical feasibility study (with video) Gastrointest. Endosc. 2007;65:832–841 3. Navaneethan U., Njei B., Lourdusamy V., Konjeti R., Vargo J.J., Parsi M.A. Comparative effectiveness of biliary brush cytology and intraductal biopsy for detection of malignant biliary strictures: A systematic review and meta-analysis. Gastrointest. Endosc. 2015;81:168–176. 4. Yan S., Tejaswi S. Clinical impact of digital cholangioscopy in management of indeterminate biliary strictures and complex biliary stones: A single-center study. Ther. Adv. Gastrointest. Endosc. 2019;12:2631774519853160 5. Averbukh L.D., Miller D., Birk J.W., Tadros M. The utility of single operator cholangioscope (Spyglass) to diagnose and treat radiographically negative biliary stones: A case series and review. J. Dig. Dis. 2019;20:262–266. 6. Brewer Gutierrez O.I., Bekkali N.L.H., Raijman I., Sturgess R., Sejpal D.V., Aridi H.D., Sherman S., Shah R.J., Kwon R.S., Buxbaum J.L., et al. Efficacy and Safety of Digital Single-Operator Cholangioscopy for Difficult Biliary Stones. Clin. Gastroenterol. Hepatol. 2018;16:918–926 e1. doi: 10.1016/j.cgh.2017.10.017

1. Colonoscopia de screening – comentarii generale Pentru colonoscopia de screening, ca de altfel pentru orice explorare colonoscopică sunt esențiale următoarele aspecte: o pregătire corespunzătoare a colonului, evaluată după scala Boston, vizualizarea cecului (în 95 % din cazuri) și o explorare la retragere foarte atentă cu evaluarea minuțioasă a fiecărui spatiu din spatele pliurilor, cu un timp de retragere de minim 6 minute (recent se discută chiar de 9 minute). În ceea ce privește pregătirea sunt importante câteva aspect de menționat: dieta fără fibre cu 3-4 zile înainte de colonoscopie, dieta hidrică începând de la ora 12 în ziua precedentă, administrarea soluției de pregătire în 2 prize (în seara zilei și dimineatata devreme, daca colonoscopia se efectuează în prima parte a zilei), cointeresarea pacientului explicându-i pe poze necesitatea unei bune pregătiri pentru a nu pierde leziuni și eventual încurajarea de a trimite o imagine cu aspectul ultimului scaun. Legat de intubația până la cec, mișcarea de retragere frecventă a colonoscopului, torsiunea aces-tuia la nivelul curburilor, insuflația minimă, aspirația la nivelul colonului drept pentru a ajunge mai re-pede la cec, instilarea de apă în colon, schimbarea poziției pacientului și presiunea externă permit o bună înaintare către cec. Vizualizarea de 2 ori a cecului este indicată pentru a nu pierde leziuni. Explorarea la retragere este esențială: insuflația și exuflatia suficiente, aspirația lacurilor de li-chide, explorarea sistematizată după pliuri, retroversia în rect, timpul de retragere suficient de mare. Toate aceste manevre simple permit o buna detectie a leziunilor, respectiv asigararea calității procedurii. 2. Retroflexia la nivel cecal CONSIDERENTE Examinarea completă endoscopică a colonului drept s-a dovedit a fi unul din punctele “slabe” ale colonoscopiei de screening, leziunile de la nivelul cecului și ascendentului fiind dificil de detectat. Recomandările actuale propun o examinare detaliată a colonului drept - fie de 2 ori prin viziune obișnuită (forward) cum a fost prezentată anterior, fie printr-o vizualizare forward și una prin retroflexie. Chiar dacă în studiile clinice aceste strategii par a fi echivalente, retroflexia este din ce în ce mai des recomandată în practica curentă. În acest moment există date relativ puține despre modul în care retroflexia cecala este efectuată în practica clinică, dar se pare că în multe situații colonoscopiștii nu o efectuează, sau dacă o realizează, nu o fac corect utilizând “varianta scurtă, abreviată” a manevrei, cu vizualizarea valvei ileo-cecale, fără a efectua și retragerea în lumenul colonic cu vizualizarea retroflexă circumferențială a valvelor colonului drept până la nivelul unghiului hepatic. TEHNICA DE LUCRU (Douglas Rex) a. decizia de efectuare: - după vizualizarea directă (forward) a colonului drept, se decide dacă examinarea a doua va fi în retroflexie sau nu. Această decizie depinde de cât de scurtat este colonoscopul. Dacă tubul de inserție este drept, retroflexia este tehnic fezabilă. b. modalitate practică: - colonoscopul este la nivel cecal apoi se orientează vârful către o direcție în care există spațiu suficient pentru a se face U-turn. Se efectuează manevra prin rotire maximă în sus (rotiță mare) și la stânga (rotiță mica), iar colonoscopul este rotat în sens invers acelor de ceasornic (fără a fi împins), până când devine vizibil. În cazul în care nu aveți o imagine perfectă, se poate împinge ușor colonoscopul sau continua manevra de rotare a acestuia, pentru a îndepărta vârful de mucoasa adiacentă. - după realizarea retroflexiei și vizualizarea valvei – ileo-cecale, colonoscopul este retras încet către flexura hepatică, utilizând manevre de răsucire ușoară pentru a realiza o examinare circumferențială în spatele faldurilor. - retroflexia este încheiată odată ce flexura splenică este vizualizată - pentru a ieși din retroflexie, endoscopistul va căuta o secțiune deschisă a colonului drept în care să reducă colonoscopul în poziție normală. Manevra se realizează prin eliberarea comenzilor direcționale și retragerea lentă a colonoscopului. - pentru a fi sigur că aparatul nu a rămas fixat, se poate avansa în lumen circa 10 –15 cm înainte de reluarea retragerii în poziția forward c. atenționare - nu trebuie omis riscul de perforație care poate apare la aceasta manevră, așa că nu se recomanda efectuarea acesteia fără o prealabila perioadă de învățare sub supraveghere. CONCLUZII Retroflexia în colonul drept este o manevră sigură, relativ ușor de efectuat după o scurtă perioada de învățare și oferă șansa îmbunătățirii parametrilor de calitate în colonoscopia de screening. Această manevră ar putea chiar deveni standard de procedură în colonoscopia de screening.