Monthly Archives - mai 2022

Tips and tricks POLIPECTOMIA LA RECE Autori: Simona Badiu, Adelina Mușa, Daniela Elena Burtea, Cristian Țieranu, Adrian Săftoiu Clinica de Gastroenterologie, Hepatologie și Endoscopie Digestivă a Spitalului Universitar de Urgență ELIAS, Universitatea de Medicină și Farmacie Carol Davila București Polipectomia la rece reprezinta acum tehnica primară de elecție pentru rezecția polipilor cu dimensiuni de până la maxim 10 mm (Fig 1.1, 1.2) pentru ca elimină riscul de perforație și sângerare întârziată, iar feedback-ul vizual permite evaluarea în timp real a sângerării imediate. • Tehnica utilizării ansei la rece este diferită de rezecția cu ansa la cald. • Leziunea trebuie poziționată la ora 5, vârful cateterului la câțiva mm distanta, iar ansa trebuie să fie deschisă la maxim și așezată complet peste leziune (Fig 1.3, 1.4). • Ansa trebuie să fie închisa într-o manevră continuă (”închideți și tăiați”) în timp ce se menține presiunea pe ansă, respectiv pe peretele colonic. La inchidere, ansa va prinde si o marjă de țesut normal (Fig. 1.5). • Insuflatia trebuie menținută, aspiratia nefiind recomandata deoarece poate favoriza prinderea submucoasei, care poate împiedica tăierea. • În cazul în care leziunea nu poate fi inițial tăiată cu ansa la rece:

- țineti ansa bine închisă timp de 10-15 secunde; - mențineți insuflatia completă și evitați aspirația; - asigurați-vă că endoscopul este drept; - angulați vârful endoscopului; - îndreptați și întindeți cateterul; - redeschideți parțial ansa (la aproximativ 1/3 din mânerul ansei; evitați deschiderea completă); - ridicați încet leziunea de pe peretele colonului; - aveți grijă la eliberarea submucoasei prinsă (o bandă albă) sub leziune; - închideți din nou ansa complet pentru a tăia leziunea; - rar este necesar să se aplice electrocauterizarea pe o leziune care nu a reușit să fie tăiată.

• După tăiere, se spală cu jetul de apă la nivelul defectului din submucoasă (efect hemostatic), cu reliefarea zonei de perete colonic subiacente zonei rezecate (Fig. 1.6, 1.7, 1.8). LEGENDA IMAGINI Fig 1.1, Fig 1.2 - Aspect în HD-WLE (high definition white light endoscopy), respectiv în cromoendoscopie virtuală i-SCAN OE (optical enhancement) de polip sesil, < 10 mm, PARIS 0-Is, bine delimitat, cu arhitectură cerebriformă, cu aspect adenomatos conform clasificării ICE. Fig 1.3, Fig 1.4, Fig 1.5 - Etapele polipectomiei cu ansa la rece

• Fig 1.3 - Poziționarea vârful cateterului la câțiva mm distanta, cu ansa deschisă la maximum și așezată complet peste leziune. • Fig 1.4, 1.5 - Ansa închisă într-o manevră continuă (”închideți și tăiați”) în timp ce se menține presiunea pe ansă, respectiv pe peretele colonic, cu rezecția polipului.

Fig. 1.6, Fig. 1.7, Fig 1.8 - Instilație de apă la nivelul defectului din submucoasă ( efect hemostatic), cu reliefarea ariei de perete colonic subiacente zonei rezecate. Fig 1.7 - Imagine in HD-WLE, Fig 1.8- imagine cromoendoscopie virtuală i-SCAN OE (optical enhancement).

Colangiopancreatografia endoscopică reatrogradă (CPER) este în prezent procedura de elecție pentru diagnosticul și tratamentul unor multiple afecțiuni bilio-pancreatice. Deși această tehnică și-a dovedit succesul în multe situații clinice, ea rămâne limitată de faptul că endoscopistul este capabil să vizualizeze structurile indirect, doar prin fluoroscopie [1]. Această vizualizare indirectă poate fi deosebit de limitativă la pacienții cu calculi biliari de dimensiuni crescute sau în cazul stricturilor biliare a căror etiologie este neclarificată [2]. În plus, alte resurse tehnice cum ar fi citologia cu peria (brush cytology) și biopsiile recoltate radioghidat sunt limitate de o sensibilitate scăzută pentru detectarea leziunilor maligne [3]. Vizualizarea directă pe cale orală a căii biliare a fost disponibilă încă din anii 1970, dar doar recent tehnologia s-a îmbunătățit suficient pentru a evidenția beneficii diagnostice și terapeutice atunci când procedurile clasice sunt insuficiente. În prezent, există trei sisteme disponibile pentru colangioscopie, inclusând procedura cu un singur operator, cu operator dublu și colangioscopia directă. Pentru toate aceste tipuri se notează progrese tehnologice semnificative, fiecare prezentând avantaje particulare, cum ar fi ușurința în utilizare, calitatea mai bună a imaginii sau alte opțiuni de diagnosticare, cum ar fi imagistica în bandă îngustă (narrow band imaging). Colangioscopia cu un singur operator (CSO) este tehnica colangioscopică caracterizată prin cea mai mare accesibilitate și răspândire. Indicațiile diagnostice pentru colangioscopie sunt: - evaluarea stricturilor - vizualizarea directă a calculilor nedetectați prin colangiografia standard - recoltarea de biopsii prin vizualizare directă - evaluarea sursei de hemobilie Indicațiile terapeutice pentru colangioscopie sunt: - litotripsia calculilor prin metoda laser sau electrohidraulică - cateterizarea cu firul ghid sub control vizual direct - ablația prin radiofrecvență a tumorilor căilor biliare [1] Studii recente au arătat beneficiul utilizării CSO la pacienții cu calculi biliari dificili. Calculii pot fi considerați ca fiind dificili atunci când sunt de dimensiuni mai mari (>15 mm), impactați, situați în locații dificile (de exemplu în zona stricturilor) sau dacă sunt prezenți în număr crescut [4]. Calculii impactați în ductul cistic sau în căile biliare intrahepatice, sau aderenți de perete, pot fi dificil de vizualizat pe colangiograma standard și pot rămâne nedetectați. În aceste circumstanțe, vizualizarea directă a calculului prin CSO poate asigura un succes terapeutic mai mare (eventual îndepărtarea acestuia prin plasarea firului ghid). Pacienții cu angiocolită recurentă, dilatarea semnificativă a căilor biliare și cu prezentare neobișnuită a calculilor biliari pot beneficia, de asemenea, de CSO [5]. Pe lângă beneficiile vizualizării directe a unui calcul, CSO permite și alte opțiuni de tratament, cum ar fi litotripsia laser sau electrohidraulică. Metodele anterioare disponibile pentru fragmentarea pietrelor dificile au inclus litotripsia extracorporeală sau litotripsia cu laser ghidată CPER. Aceste tehnici au fost limitate de lipsa vizualizării directe a pietrei și dependența de fluoroscopia indirectă pentru a ghida plasarea laserului. Cu ajutorul colangioscopului, calculii dificili sunt complet vizualizați, permițând țintirea precisă cu laser pentru o fragmentare cu succes. Un studiu din 2018 a evaluat, utilizarea SpyGlass DS (produs de Boston Scientific) la pacienții cu calculi dificili în căile biliare. Rezultatele au fost studiate la 407 pacienți din mai multe centre care au suferit CSO cu litotritpsie electrohidraulică sau laser. Succesul tehnic a fost definit ca eliminarea completă a pietrelor și a fost evidențiat la 97,3% dintre pacienți. În plus, 77,4% dintre pacienți au avut nevoie de o singură ședință de CSO pentru a obține clearance-ul ductal complet. O analiză ulterioară a arătat că anatomia dificilă a fost un predictor semnificativ al eșecului [6]. În general, CSO sa dovedit a fi o alternativă sigură și eficientă la intervenția chirurgicală. Figura 1 Figura 2 Figura 3 Abrevieri: CPER - colangioscopia endoscopică retrogradă CSO - colangioscopia cu un singur operator Referințe: 1. Michael Yodice, Joseph Choma, and Micheal Tadros, The Expansion of Cholangioscopy: Established and Investigational Uses of SpyGlass in Biliary and Pancreatic Disorders, Diagnostics (Basel). 2020 Mar; 10(3): 132. 2. Chen K.Y., Pleskow D.K. SpyGlass single-operator peroral cholangiopancreatoscopy system for the diagnosis and therapy of bile-duct disorders: A clinical feasibility study (with video) Gastrointest. Endosc. 2007;65:832–841 3. Navaneethan U., Njei B., Lourdusamy V., Konjeti R., Vargo J.J., Parsi M.A. Comparative effectiveness of biliary brush cytology and intraductal biopsy for detection of malignant biliary strictures: A systematic review and meta-analysis. Gastrointest. Endosc. 2015;81:168–176. 4. Yan S., Tejaswi S. Clinical impact of digital cholangioscopy in management of indeterminate biliary strictures and complex biliary stones: A single-center study. Ther. Adv. Gastrointest. Endosc. 2019;12:2631774519853160 5. Averbukh L.D., Miller D., Birk J.W., Tadros M. The utility of single operator cholangioscope (Spyglass) to diagnose and treat radiographically negative biliary stones: A case series and review. J. Dig. Dis. 2019;20:262–266. 6. Brewer Gutierrez O.I., Bekkali N.L.H., Raijman I., Sturgess R., Sejpal D.V., Aridi H.D., Sherman S., Shah R.J., Kwon R.S., Buxbaum J.L., et al. Efficacy and Safety of Digital Single-Operator Cholangioscopy for Difficult Biliary Stones. Clin. Gastroenterol. Hepatol. 2018;16:918–926 e1. doi: 10.1016/j.cgh.2017.10.017