O situație clinică în care Colangioscopia poate deveni salvatoare

O situație clinică în care Colangioscopia poate deveni salvatoare.

Voicu Mercea

Abrevieri:
CBP – calea biliară principală
CBIH – căi biliare intrahepatice
CPER – colangiopancreatografia endoscopică retrogradă
NPO – nihil per os
PCR – proteina C reactivă

Introducere:
În prezent colangioscopia este tot mai frecvent utilizată pentru litotripsia calculilor dificili sau pentru prelevarea de biopsii în cazul stenozelor cu etiologie neelucidată. Vă prezentăm un caz de stare septică secundară angiocolitei acute , tratată cu succes prin folosirea colangioscopului pentru cateterizarea cu firul ghid a unei stenoze dificile de cale biliară principală.

Prezentare de caz:
O pacientă în vârstă de 75 de ani cunoscută cu o stenoză iatrogenă de CBP medie (postcolecistectomie – în urmă cu 5 ani), la care s-a tentat un CPER (fără succes) pentru decompresie biliară cu 3 luni înaintea prezentării actuale și care s-a complicat cu perforație de CBP medie secundară CPER pentru care a urmat (cu succes) tratament conservator (NPO, antibioterapie) se prezintă în serviciul de urgență pentru icter, febră, durere în hipocondrul drept, frisoane și alterarea stării generale. Examenul obiectiv evidențiază hipotensiune arterială, tahicardie și dezorientare temporo-spațială. Din punct de vedere biologic notăm leucocitoză cu neutrofilie, PCR și procalcitonină crescute, hiperbilirubinemie predominant conjugată precum și creșterea valorilor enzimelor de colestază. Examinarea ecografică și computer-tomografică a abdomenului evidențiază dilatarea 1/3 proximale a CBP la 15mm, dilatarea CBIH și o zonă de ingustare marcată a lumenului CBP în 1/3 medie, întinsă pe aprox. 5mm. Diagnosticul prezentării actuale este de Stare septică, Angiocolită acută, Stenoză iatrogenă a CBP medie, Perforație post CPER în antecedente (3 luni) tratată conservator. În condițiile date, în care pacienta prezintă risc vital, o nouă CPER (cu montare de stent biliar) realizată cu succes este soluția terapeutică salvatoare.

Colangiopancreatografia endoscopică retrogradă:
După injectarea substanței de contrast în interiorul căii biliare principale pe imaginea radiologică se evidentiază zona de stenoză stransă (săgeata albastră poza 1) de la nivelul CBP medie precum și dilatarea marcată a CBP proximal de stenoză.

În continuare, timp de aprox. 60 minute, se încearcă în mod repetat dar fără succes, cateterizarea cu firul ghid, sub ghidaj radiologic, a zonei de stenoză. Pe imaginea radiologică (poza 2) se poate observa cum firul ghid nu reușește să paseze stenoza, acesta întorcandu-se înapoi către orificiul papilar.

În condițiile în care nu reușește cateterizarea sub control radiologic se decide utilizarea colangioscopului cu scopul de a facilita pasajul firului ghid prin zona de stenoză. Imaginile video ale interiorului căii biliare principale obținute cu ajutorul colangioscopului , evidențiază orificiul distal, de dimensiuni reduse, al zonei de stenoză (săgeata albastră poza 3) și o cavitate de 4-5mm restantă după vindecarea perforației din antecedente (săgeată roșie poza 3). Achiziția de imagini video de calitate înaltă este facilitată de injectarea continuă , prin colangioscop, de ser fiziologic.

Odată cu evidențierea colangioscopică a orificiului de stenoză este posibilă direcționarea corectă, sub control video, a firului ghid introdus prin canalul operator al colangioscopului (poza 4) și cateterizarea segmentului proximal de stenoză a CBP.

Ulterior, pe firul ghid, după retragerea colangioscopului , se realizeaza dilatarea cu bujia de 10Fr a traiectului cateterizat precum și montarea unui stent biliar de plastic de 10cm / 10Fr reușind astfel decompresia arborelui biliar (poza 5, poza 6).

Postintervențional evoluția pacientei a fost favorabilă , aceasta fiind externată după 7 zile de la internare.

Concluzie:

Colangioscopia terapeutică este folosită pentru fragmentarea sub control vizual a calculilor biliari dificili, pentru ablația tumorilor biliare , precum și pentru facilitarea cateterizării selective cu firul ghid în căile biliare intra și extrahepatice. Cazul prezentat mai sus evidențiază ultima dintre situații , utilizată mai puțin frecvent, dar care poate deveni salvatoare atunci când cateterizarea clasică (sub control radiologic) eșuează.