DRENAJ ECOENDOSCOPIC CU STENT METALIC DE APOZIȚIE LUMENALĂ (LAMS) PENTRU NECROZĂ PANCREATICĂ ÎNCHISTATĂ LA UN PACIENT CU STATUS POST PANCREATITĂ ACUTĂ ETANOLICĂ COMPLICATĂ

DRENAJ ECOENDOSCOPIC CU STENT METALIC DE APOZIȚIE LUMENALĂ (LAMS) PENTRU NECROZĂ PANCREATICĂ ÎNCHISTATĂ LA UN PACIENT CU STATUS POST PANCREATITĂ ACUTĂ ETANOLICĂ COMPLICATĂ

Dr. Bondar Ilie Iolanda, Dr. Balaban Daniel Vasile, Dr. Coman Laura, Dr. Nedelcu Ioan Cristian, Dr. Bețianu Cezar, Dr. Nuță Ionel Petruț, Prof. Dr. Săftoiu Adrian, Prof. Dr. Jinga Mariana

Vă prezentăm cazul unui pacient de sex masculin în vârstă de 42 de ani, care a suferit în luna octombrie 2021 un episod de pancreatită acută (PA) necrotică asociată consumului cronic de etanol, în urma căruia a dezvoltat multiple colecții de tip necroză închistată, cu efect compresiv asupra lumenului gastric și căii biliare principale (CBP), necesitând astfel drenaj ecoendoscopic prin stent de apoziție lumenală de tip LAMS (Lumen Apposing Metal Stent) și colangio-pancreatografie endoscopică retrogradă (ERCP) cu montare de stent biliar.

Din antecedentele personale patologice și factori de risc reținem litiază renală stângă obstructivă cu stent Cook în situ, consum de tutun (20PA) și consum cronic de etanol (5 unități/zi).

La 2 luni de la puseul de PA, pacientul s-a prezentat în clinica noastră cu icter sclero-tegumentar, durere în etajul abdominal superior și sațietate precoce. Evaluarea biologică a evidențiat sindrom inflamator important (Fibrinogen 700 mg/d, CRP 68 mg/L, VSH=80 mm h), sindrom de colestaza (Bilirubina totala 14.63 mg/dl, Bilirubina directa 10.39 mg/dl, Gama-glutamiltransferaza 1817 U/l, Fosfataza alcalina 1270 U/L), sindrom de citoliza (ALT 131 U/l, AST 146 U/l), dislipidemie mixta(Colesterol 541 mg/dl, Trigliceride 240 mg/dl), enzimele pancreatice crescute (Amilaza 208 U/l, Lipaza 138 U/l) si CA 19-9 crescut( 113 U/ml), iar examinarea endoscopică a relevat compresie extrinsecă la nivel antral și la nivelul bulbului duodenal. Imagistic (CT) s-au constatat colecții peripancreatice maturate – una inter-pancreato-gastric (17/19 cm), conținut neomogen cu detritusuri și necroze, fuzată inferior până în fosa iliacă stângă subfascial la nivelul mușchiului psoas; una pericefalic pancreatic septată și fuzată inferior de-a lungul fasciei perirenale (11/6.5 cm); CBP dilatat cu decalibrare progresivă la nivel cefalic pancreatic. (Foto 1 și 2). Examinarea colangio-RM a evidențiat colecțiile fluide voluminoase, importantă dilatație de CBIH și CBEH, coledocul precefalic pancreatic de 2 cm diametru, cu efilare intracefalică, nespecifică. (Foto 3)

În contextul colecțiilor tip necroză pancreatică închistată (Walled-off Pancreatic Necrosis – WOPN) apărute secundar episodului de PA, s-a luat în discuție oportunitatea drenajului endoscopic sub ghidaj EUS al colecției corporeo-caudale pancreatice prin montarea de stent metalic de apoziție lumenală (LAMS).

S-a efectuat ecoendoscopie sub anestezie generală cu intubație oro-traheală, care a evidențiat voluminoasa colecție fluidă retrogastrică (Foto 4) cu conținut neomogen și detritus hiperecogen. S-a verificat ca distanța dintre colecție și zona de contact cu lumenul gastric să nu fie mai mare de 10 mm, și s-a evaluat interpoziția de vase de calibru mare prin modul Doppler. S-a puncționat colecția și s-a montat stent LAMS HotAxios (10/15 mm) (Foto 5, 6, 7) cu evacuarea a 1400 ml lichid de culoare brun-maroniu.

În dinamică s-a efectuat și ERCP – S-a canulat selectiv CBP și la colangiogramă s-a observat CBP dilatată până la cca 15mm, cu stenoză filiformă pe ultimii 4 cm distali (probabil prin compresie extrinsecă dată de colecția peripancreatică). Se montează stent biliar de plastic de 10 Fr/7 cm cu drenaj biliar eficient (Foto 8). În zilele succesive s-au efectuat 2 ședințe de necrozectomie.

Evoluția după drenajul biliar și ecoendoscopic a fost favorabilă, cu reluarea toleranței digestive și ameliorarea marcată a probelor de colestază-Bilirubina totala 2.89 mg/dl, Bilirubina directa 1.88 mg/dl, Gama-glutamiltransferaza 430 U/l, Fosfataza alcalina 306 U/L, cu normalizarea enzimelor de citoliza hepatica (ALT 18 U/l, AST 17 U/l ) si a enzimelor pancreatice
( Amilaza 77 U/L, lipaza 57 U/L).

La 3 săptămâni de la montare s-a extras stentul LAMS cu ajutorul unei anse de polipectomie (Foto 9 și 10). Pe tranșa de chistogastrostomie s-au montat 2 stenturi de plastic de tip dublu pigtail 5 cm/10 Fr (Foto 11). Imagistica de control (CT) a evidențiat reducere importantă în dimensiuni a colecțiilor (FOTO 12, 13,14).

Ulterior, la 2.5 luni de la momentul drenajului ecoendoscopic, reevaluarea imagistică a evidențiat reducerea marcată până la dispariție a colecțiilor peripancreatice, iar la acest moment s-a extras și stentul biliar.

DISCUȚII

În evoluția puseelor de PA, colecțiile care apar în primele 4 săptămâni de la debut se clasifică în colecții fluide acute și colecții post-necrotice acute. La distanță, de obicei cel puțin 4 săptămâni de la episodul de PA, are loc maturarea colecțiilor peripancreatice, astfel:

 Colecțiile fluide acute se maturează în pseudoschisturi – leziuni încapsulate, cu conținut omogen, fără detritusuri în interior.

 Colecțiile post-necrotice acute se maturează în colecții necrotice închistate/Walled-off pancreatic necrosis (WON) – leziuni încapsulate, cu conținut heterogen prin prezența de detritusuri necrotice, care pot fi loculate.

Indicațiile pentru drenaj al colecțiilor peripancreatice variază în funcție de prezența simptomelor locale/sistemice și de prezența semnelor de infecție:

• Timpuriu < 2 săpt de la debutul PA în caz de: insuficiență de organ persistentă, infecție a colecției (mai frecventă în cazul colecțiilor necrotice, asociată cu mortalitate crescută), compresie pe organele adiacente cu sindrom de compartiment intraabdominal (p > 20 mmHg).

• Tardiv > 4 săpt de la debutul PA în caz de: durere, compresie locală, greață/vărsături, deficit nutrițional, prezență a fistulelor, persistență a sindromului inflamator.

În absența complicațiilor timpurii, drenajul tardiv este de preferat, deoarece în acest interval are loc maturarea chistului și dezvoltarea pereților colecției!

În funcție de localizare, tipul colecțiilor și de procentul de material necrotic/tisular din interiorul acestora se va opta pentru tehnica/tehnicile optime de drenaj minim-invaziv.

Pentru colecțiile cu conținut preponderent lichidian se recomandă utilizarea de stenturi de plastic de tip dublu pigtail (de preferat multiple), iar in cazul colecțiilor cu conținut solid > 20% se recomandă utilizarea de stenturi LAMS. În plus, există posibilitatea utilizării unor tehnici combinate de drenaj (drenaj transpapilar, tehnici combinate endoscopice sau endoscopice + transcutanate) – asa-numitul abord „multi-gateway” sau „multi-modality drainage”.

Bibliografie

• Tanyaporn Chantarojanasiri, Thawee Ratanachu-Ek, Hiroyuki Isayama. When Should We Perform Endoscopic Drainage and Necrosectomy for Walled-Off Necrosis? JCM, Dec 2020.
• Hydrogen peroxide-assisted endoscopic necrosectomy of pancreatic walled-off necrosis: a systematic review and meta-analysis. Babu P. Mohan, Deepak Madhu, Gregory Toy, Saurabh Chandan, Shahab R. Khan, Lena L. Kassab, Mohammad Bilal, Antonio Facciorusso, Igbal Sadhu, Douglas G. Adler. Gastrointestinal Endoscopy, 2 Feb 2022.
• Rana SS, Shah J, Kang M, Gupta R. Complications of endoscopic ultrasound-guided transmural drainage of pancreatic fluid collections and their management. Ann Gastroenterol. 2019;32(5):441-450.
• C. Oliveria et al. Acute pancreatitis CT evaluation – an update. European Congress of Radiology, Poster No. C-2486, 2013.
• Andreas S. Vilmann et al. Endosonography guided management of pancreatic fluid collections. World J Gastroenterol 2015.