Puncția fin-aspirativă ecoendoscopică

Puncția fin-aspirativă ecoendoscopică

Puncția fin-aspirativă ecoendoscopică (EUS-FNA, endoscopic ultrasound fine needle aspiration) este o tehnică consacrată de achiziție tisulară pentru diverse indicații, în special pentru leziunile solide și chistice pancreatice, dar și de acces pentru unele proceduri intervenționale.

De la prima puncție ecoendoscopică, efectuată în 1992 de Prof. Peter Vilmann, atât sondele de ecoendoscopie cât și acele de puncție au cunoscut un progres accelerat, astfel că în prezent sunt disponibile „ace histologice”, care permit realizarea de puncție fin-bioptică.

Înaintea realizării puncției ecoendoscopice:

• stabilirea indicației puncției fin-aspirative
• evaluarea medicației antitrombotice (EUS-FNA este definită procedură “high-risk” în ghidurile ESGE)
• verificarea probelor de coagulare și a numărului de trombocite, corectarea coagulopatiei la INR > 1.5, trombocite < 50.000/mm3
• alegerea acului de puncție (funcție de tipul leziunii, localizare, risc hemoragic, cantitatea de material necesar pentru teste diagnostice – citologie/histologie/imunohistochimie)
• asigurarea sedării pacientului în paralel cu monitorizarea constantelor vitale

Tehnica puncției ecoendoscopice

• Se poziționează leziunea care urmează a fi puncționată în apropierea transductorului
• Se verifică prezența vascularizației în traiectul acului de puncție prin utilizarea modului Doppler
• Se verifică poziționarea marcajului de referință al tecii la poziția “0” și al inelului de siguranță al acului la “0” – Figura 1.
• Se îndepărtează valva de la nivelul canalului de lucru al sondei de ecoendoscopie
• Se introduce acul prin canalul de lucru al ecoendoscopului și se avansează până când sistemul de cuplare de la baza ajustorului glisant al tecii ajunge la nivelul capătului metalic al canalului de lucru, apoi se înșurubează și se fixează – Figura 2 si 3.
• Se ajustează lungimea dorită a tecii, prin slăbirea șurubului de pe ajustorul glisant al tecii și glisare în jos până la obținerea lungimii dorite. Teaca acului va fi vizibilă pe imaginea de endoscopie și pe cea de ecografie. După mutarea marcajului de referință la lungimea dorită, se strânge șurubul de pe ajustorul glisant al tecii pentru fixarea lungimii selectate – Figura 4 si 5.
• Se reverifică poziția leziunii pe imaginea ultrasonografică și se ajustează traiectul de puncție prin utilizarea elevatorului de pe sonda de ecoendoscopie – Figura 6.
• Se slăbește șurubul rotator de pe inelul de siguranță al acului și fie se coboară complet, fie se fixează (prin strângerea șurubului) până la marcajul de referință dorit pentru avansarea acului. Numărul din fereastra inelului de siguranță va reprezenta extensia acului în centimetri. Se puncționează leziunea prin avansarea mânerului acului și se efectuează mișcări de “du-te/vino” în leziune, concomitent cu retragerea progresivă a stiletului din ac (trăgând de capătul distal vizibil pe mânerul acului) – Figura 7, 8, 9.
• La finalizarea puncției, se retrage acul în teacă prin retragerea mânerului acului și blocarea șurubului pe inelul de siguranță la poziția 0 – Figura 10.
• Se deconectează dispozitivul acului de pe canalul de accesorii al ecoendoscopului, se extrage complet și apoi se exprimă materialul recoltat din acul de puncție.

Particularități ale tehnicii

Pe lângă tehnica ilustrată mai sus, cu retragerea progresivă a stiletului (slow-pull), există și posibilitatea folosirii unei seringi de aspirație (suction technique) sau pre-spălarea acului cu ser fiziologic și aspirație (wet-suction technique). În ceea ce privește manevra de puncție, sunt descrise variante precum “door-knocking” sau “fanning” (tehnica evantaiului).

Referințe:

• Vilmann P, Jacobsen GK, Henriksen FW, Hancke S. Endoscopic ultrasonography with guided fine needle aspiration biopsy in pancreatic disease. Gastrointest Endosc. 1992;38(2):172-173. doi:10.1016/s0016-5107(92)70385-x
• Veitch AM, Radaelli F, Alikhan R, et al. Endoscopy in patients on antiplatelet or anticoagulant therapy: British Society of Gastroenterology (BSG) and European Society of Gastrointestinal Endoscopy (ESGE) guideline update. Gut. 2021;70(9):1611-1628. doi:10.1136/gutjnl-2021-325184
• Kovacevic B, Vilmann P. EUS tissue acquisition: From A to B. Endosc Ultrasound. 2020;9(4):225-231. doi:10.4103/eus.eus_21_20
• Cazacu IM, Luzuriaga Chavez AA, Saftoiu A, Vilmann P, Bhutani MS. A quarter century of EUS-FNA: Progress, milestones, and future directions. Endosc Ultrasound. 2018;7(3):141-160. doi:10.4103/eus.eus_19_18
• Dumonceau JM, Deprez PH, Jenssen C, et al. Indications, results, and clinical impact of endoscopic ultrasound (EUS)-guided sampling in gastroenterology: European Society of Gastrointestinal Endoscopy (ESGE) Clinical Guideline – Updated January 2017. Endoscopy. 2017;49(7):695-714. doi:10.1055/s-0043-109021
• Polkowski M, Jenssen C, Kaye P, et al. Technical aspects of endoscopic ultrasound (EUS)-guided sampling in gastroenterology: European Society of Gastrointestinal Endoscopy (ESGE) Technical Guideline – March 2017. Endoscopy. 2017;49(10):989-1006. doi:10.1055/s-0043-119219
• Dietrich CF, Arcidiacono PG, Braden B, et al. What should be known prior to performing EUS?. Endosc Ultrasound. 2019;8(1):3-16. doi:10.4103/eus.eus_54_18
• Dietrich CF, Arcidiacono PG, Braden B, et al. What should be known prior to performing EUS exams? (Part II). Endosc Ultrasound. 2019;8(6):360-369. doi:10.4103/eus.eus_57_19