Retroflexia la nivel cecal
1. Colonoscopia de screening – comentarii generale
Pentru colonoscopia de screening, ca de altfel pentru orice explorare colonoscopică sunt esențiale următoarele aspecte: o pregătire corespunzătoare a colonului, evaluată după scala Boston, vizualizarea cecului (în 95 % din cazuri) și o explorare la retragere foarte atentă cu evaluarea minuțioasă a fiecărui spatiu din spatele pliurilor, cu un timp de retragere de minim 6 minute (recent se discută chiar de 9 minute).
În ceea ce privește pregătirea sunt importante câteva aspect de menționat: dieta fără fibre cu 3-4 zile înainte de colonoscopie, dieta hidrică începând de la ora 12 în ziua precedentă, administrarea soluției de pregătire în 2 prize (în seara zilei și dimineatata devreme, daca colonoscopia se efectuează în prima parte a zilei), cointeresarea pacientului explicându-i pe poze necesitatea unei bune pregătiri pentru a nu pierde leziuni și eventual încurajarea de a trimite o imagine cu aspectul ultimului scaun.
Legat de intubația până la cec, mișcarea de retragere frecventă a colonoscopului, torsiunea aces-tuia la nivelul curburilor, insuflația minimă, aspirația la nivelul colonului drept pentru a ajunge mai re-pede la cec, instilarea de apă în colon, schimbarea poziției pacientului și presiunea externă permit o bună înaintare către cec. Vizualizarea de 2 ori a cecului este indicată pentru a nu pierde leziuni.
Explorarea la retragere este esențială: insuflația și exuflatia suficiente, aspirația lacurilor de li-chide, explorarea sistematizată după pliuri, retroversia în rect, timpul de retragere suficient de mare. Toate aceste manevre simple permit o buna detectie a leziunilor, respectiv asigararea calității procedurii.
2. Retroflexia la nivel cecal
CONSIDERENTE
Examinarea completă endoscopică a colonului drept s-a dovedit a fi unul din punctele “slabe” ale colonoscopiei de screening, leziunile de la nivelul cecului și ascendentului fiind dificil de detectat.
Recomandările actuale propun o examinare detaliată a colonului drept – fie de 2 ori prin viziune obișnuită (forward) cum a fost prezentată anterior, fie printr-o vizualizare forward și una prin retroflexie. Chiar dacă în studiile clinice aceste strategii par a fi echivalente, retroflexia este din ce în ce mai des recomandată în practica curentă.
În acest moment există date relativ puține despre modul în care retroflexia cecala este efectuată în practica clinică, dar se pare că în multe situații colonoscopiștii nu o efectuează, sau dacă o realizează, nu o fac corect utilizând “varianta scurtă, abreviată” a manevrei, cu vizualizarea valvei ileo-cecale, fără a efectua și retragerea în lumenul colonic cu vizualizarea retroflexă circumferențială a valvelor colonului drept până la nivelul unghiului hepatic.
TEHNICA DE LUCRU (Douglas Rex)
a. decizia de efectuare:
– după vizualizarea directă (forward) a colonului drept, se decide dacă examinarea a doua va fi în retroflexie sau nu. Această decizie depinde de cât de scurtat este colonoscopul. Dacă tubul de inserție este drept, retroflexia este tehnic fezabilă.
b. modalitate practică:
– colonoscopul este la nivel cecal apoi se orientează vârful către o direcție în care există spațiu suficient pentru a se face U-turn. Se efectuează manevra prin rotire maximă în sus (rotiță mare) și la stânga (rotiță mica), iar colonoscopul este rotat în sens invers acelor de ceasornic (fără a fi împins), până când devine vizibil. În cazul în care nu aveți o imagine perfectă, se poate împinge ușor colonoscopul sau continua manevra de rotare a acestuia, pentru a îndepărta vârful de mucoasa adiacentă.
– după realizarea retroflexiei și vizualizarea valvei – ileo-cecale, colonoscopul este retras încet către flexura hepatică, utilizând manevre de răsucire ușoară pentru a realiza o examinare circumferențială în spatele faldurilor.
– retroflexia este încheiată odată ce flexura splenică este vizualizată
– pentru a ieși din retroflexie, endoscopistul va căuta o secțiune deschisă a colonului drept în care să reducă colonoscopul în poziție normală. Manevra se realizează prin eliberarea comenzilor direcționale și retragerea lentă a colonoscopului.
– pentru a fi sigur că aparatul nu a rămas fixat, se poate avansa în lumen circa 10 –15 cm înainte de reluarea retragerii în poziția forward
c. atenționare
– nu trebuie omis riscul de perforație care poate apare la aceasta manevră, așa că nu se recomanda efectuarea acesteia fără o prealabila perioadă de învățare sub supraveghere.
CONCLUZII
Retroflexia în colonul drept este o manevră sigură, relativ ușor de efectuat după o scurtă perioada de învățare și oferă șansa îmbunătățirii parametrilor de calitate în colonoscopia de screening.
Această manevră ar putea chiar deveni standard de procedură în colonoscopia de screening.