Metode simple de ameliorare a evaluării endoscopice standardizate a tubului digestiv

Endoscopia digestivă este utilizată pe scară largă, atât în scop diagnostic cât și terapeutic, însă rezultatele evaluărilor sunt deseori limitate din cauza unei pregătiri inadecvate sau a unei examinări incomplete. În cele ce urmează, vă prezentăm o listă cu procedee simple care pot servi la  îmbunătățirea examinării endoscopice a tubului digestiv.

Pregătirea preprocedurală

Endoscopia digestivă superioară

1. Repaus alimentar cu minim 6 ore înainte;
2. Repaus lichidian cu minim 2 ore înainte;
3. Studiile arată că o soluție conținând simeticonă și un agent mucolitic precum acetilcisteina ajută la eliminarea spumei și îmbunătățește vizibilitatea (100mL apă + 200mg simeticonă+ACC 1000mg cu 20-30 min înainte de procedură; administrarea intraprocedurală este asociată cu alterarea canalului de lucru din cauza cristalizării simeticonei). Acest aspect este în mod particular important pentru diagnosticul leziunilor neoplazice precoce în tubul digestiv superior.[1,2]

Endoscopia digestivă inferioară

1. Dietă săracă în fibre cu o zi înainte de examinare;
2. Studii clinice randomizate recente arată că simeticona în doze de 400-1200 mg per os în cursul pregătirii îmbunătățește calitatea pregătirii și rata de detecție a adenoamelor;[3]
3. Este recomandată administrarea regimului laxativ în doze separate (split dose) în loc de doza unică, aceasta  asigurând nu numai o pregătire mai bună, dar și o complianță mai crescută a pacienților; a doua parte a pregătirii se va începe cu maxim 5 ore înaintea colonoscopiei si trebuie finalizată cu cel puțin 2 ore înaintea acesteia.[4]

Intraprocedural

1. Fotodocumentare a fiecarui segment țintă și a modificărilor depistate;
2. Pentru standardizarea evaluării recomandăm utilizarea terminologiei și a clasificărilor cunoscute: Clasificare Los Angeles (Esofagită erozivă); Clasificarea Praga (Esofag Barrett); Paris, JNET și NICE (NBI)– leziuni neoplazice; Forrest – hemoragia din ulcere peptice; clasificarea Zargar – esofagita postcaustică; Clasificarea Baveno – varice esofagiene; Clasificarea Spigelman – polipii duodenali in polipoza adenomatoasă familială; Siewert – pentru adenocarcinoame ale joncțiunii eso-gastrice; Sarin – pentru varice gastrice; etc. [1,4]
3. Pentru evaluarea corectă a leziunilor neoplazice și a extensiei acestora recomandăm utilizarea unui aparat cu rezoluție înaltă (HD) și a cromoendoscopiei clasice sau virtuale.
   1. Cromoendoscopia virtuală:

• Narrow band imaging – NBI (Olympus) – utilizează lungimi de undă corespunzătoare culorilor verde și albastru și accentuează pattern-ul vascular și glandular, permițând astfel aprecierea histologiei leziunii in timp real (Fig.1, 2, 3,4,5); [5,6]
• Linked color imaging (LCI) și blue laser imaging (BLI) (Fujifilm) – BLI utilizează culorile verde si albastru evidențiind suprafața și structurile vasculare (similar NBI), în timp ce LCI utilzează cele 3 culori (verde, albastru și roșu), rezultând o imagine similară celei din examinarea cu lumină albă, culorile fiind însă mai vii și contrastul între leziune și mucoasa normală mai mare. Studiile arată că LCI ar permite delimitarea mai ușoară a leziunilor gastrice față de mucoasa normală, ajutând implicit la depistarea precoce a cancerului gastric chiar și în cazul endoscopiștilor mai puțin experimentați. [7]
  1. Cromoendoscopia clasică  este o metodă ieftină și accesibilă de a caracteriza suplimentar leziunile neoplazice, fiind bazată pe utilizarea unor colorații intravitale (cu agenți absorbanți precum albastru de metilen, Lugol sau de contrast precum  carmin indigo), după cum urmează:
     • Albastrul de metilen (cel mai utilizat colorant) – este absorbit de catre celulele epiteliale ale intestinului subțire și gros, care se colorează în albastru spre deosebire de leziunile displazice/maligne care nu se colorează uniform, permițând astfel descrierea pattern-ului glandular (Clasificarea Kudo) și diferențierea leziunilor non-neoplazice de cele neoplazice (Fig. 1, 4, 5,6, 7, 8); ca și alți coloranți, poate fi aplicat țintit sau pe întreaga suprafață examinata. [8]
     • Acidul acetic (2.5%) – colorant reactiv, în contact cu mucoasa determină o reacție de acetilare a proteinelor citoplasmatice care se regăsesc în cantitate redusă în celulele neoplazice, determinând o „decolorare” a mucoasei normale și delimitând ariile displazice în esofagul Barrett; [9]
     • Lugol (10-20mL Lugol 2% pe cateter spray sau direct prin canalul de lucru) – colorează celulele bogate în glicogen – mucoasa esofagiană normală apare maro-închis în timp ce ariile de displazie și carcinom ale epiteliului scuamos nu se colorează (Recomandare ESGE: la pacienții cu antecedente de cancer pulmonar sau în sfera ORL tratat cu viză curativă- pentru depistarea displaziei scuamoase sau carcinomului scuamocelular).[10]

Bibliografie:

1. Bisschops R, Areia M, Coron E, Dobru D. Performance measures for upper gastrointestinal endoscopy: a European Society of Gastrointestinal Endoscopy (ESGE) Quality Improvement Initiative. Endoscopy. 2016.
2. Monrroy H, Vargas JI, Glasinovic E, Candia R. Use of N-acetylcysteine plus simethicone to improve mucosal visibility during upper GI endoscopy: a double-blind, randomized controlled trial. Gastrointest Endosc. 2018 Apr.
3. Hassan C, East J, Radaelli F, Spada C. Bowel preparation for colonoscopy: European Society of Gastrointestinal Endoscopy (ESGE) Guideline – Update 2019. Endoscopy. 2019.
4. Bisschops R, East JE, Hassan C, Hazewinkel Y. Advanced imaging for detection and differentiation of colorectal neoplasia: European Society of Gastrointestinal Endoscopy (ESGE) Guideline – Update 2019. Endoscopy. 2019.
5. ASGE Technology Committee. High-definition and high-magnification endoscopes. Gastrointest Endosc. 2014
6. Subramanian V, Ragunath K. Advanced endoscopic imaging: a review of commercially available technologies. Clin Gastroenterol Hepatol. 2014 Mar.
7. Kanzaki H, Takenaka R, Kawahara Y, et al. Linked color imaging (LCI), a novel image-enhanced endoscopy technology, emphasizes the color of early gastric cancer. Endosc Int Open. 2017 Oct;
8. Buchner AM. The Role of Chromoendoscopy in Evaluating Colorectal Dysplasia. Gastroenterol Hepatol (N Y). 2017 Jun;
9. Longcroft-Wheaton G, Duku M, Mead R.. Acetic acid spray is an effective tool for the endoscopic detection of neoplasia in patients with Barrett’s esophagus. Clin Gastroenterol Hepatol. 2010.
10. Trivedi PJ, Braden B. Indications, stains and techniques in chromoendoscopy. QJM. 2013 Feb;106(2).

Legendă

Fig. 1 Leziune gastrică – margini neregulate,  subdenivelare centrală (Paris IIb) ; examinare în NBI (stanga) și cu albastru de metilen (dreapta) – se remarcă zona de atrofie centrală, cu desen glandular estompat și zone de supradenivelare, cu aspect de metaplazie intestinală. Biopsiile confirmă diagnosticul de adenocarcinom.

Fig. 2 Cicatrice post rezecție a leziunii din fig. 2 (rezultat histopatologic: adenocarcinom intramucosal) – examinare în lumină albă (stânga), NBI (mijloc), NBI near focus (dreapta).

Fig. 3 Tumoră cu extensie laterală (laterally spreading tumor) la nivelul colonului transvers, la pacientă cu colită ulcerativă de peste 10 ani, actual în remisiune. Se poate vizualiza atât în lumină albă (stânga), cât și în NBI (dreapta) – formațiune de 2/2 cm, cu margini discret supradenivelate (Paris Ib), nongranulară. Tumora a fost marcată cu tuș in cele 4 cadrane (se pot remarca urme de tuș proximal de aceasta).

Fig. 4 Cicatrice postrezecție endoscopică, cu minim țesut adenomatos restant evidențiat în NBI (mijloc) și la cromoendoscopie cu albastru de metilen (dreapta) pe care l-am tratat prin coagulare cu varful ansei.

Fig. 5 Polip Paris IIa+Is de aproximativ 25 mm la 7 cm de la marginea anala, vizualizat în NBI (stânga) si la cromoendoscopie cu albastru de metilen (dreapta) – Kudo IIIL/ NICE2.

Fig. 6 Rezecție piecemeal  (stânga) a polipului din fig. 5 și coagulare cu vârful ansei a marginilor rezecției (dreapta).

Fig. 7 Examinare în lumină albă – leziune rectală la nivelul marginii anale (adenom recidivat după o rezecție anterioară), abordare cu gastroscop cu atașament distal pentru ameliorarea vizibilității.

Fig. 8 Examinare după rezecția prin EMR a leziunii din fig. 5– cicatricea post-rezecție este examinată cu cromoendoscopie cu albastru de metilen pentru evidențierea corectă a țesutului adenomatos restant (Săgeți).