Cazul lunii

Pacienta in varsta de 82 ani, cu dureri in hipocondrul drept si icter, teste de citoliza si colestaza, fara febra sau leucocitoza, enzime pancreatice normale. Eco: dilatatii de CBP si CBIH. Colangio-RMN: calcul coledocian cu diam. de 12 mm. ERCP: 1) cateterizare CBP pe fir ghid, injectarea subst. de contrast, vizualizarea calculului si sfincterotomie de 6-7 mm; 2) sfincteroplastie cu balonas de 15 mm; 3) extractia calculului cu balonasul de extractie. Pentru indepartarea calculilor mari, combinarea Sf-tomiei cu Sf-plastia reduce riscul de sangerare, de perforatie si de pancreatita (Cotton PB, Leung J. ERCP - The fundamentals, Wiley Blackwell 2015).

O pacienta de 63 ani a fost transferata in serviciul nostru cu suspiciunea de litiaza restanta de cale biliara principala la 3 zile de la colecistectomia laparoscopica efectuata intr-un alt spital. Colangiograma postoperatorie pe tub transcistic a evidentiat imagine sugestiva de calcul coledocian si pasaj ingreunat al contrastului in duoden (fig 1), pacienta prezentand circa 300-400ml drenaj biliar pe tubul transcistic in interval de 24 de ore. S-a decis efectuarea ERCP pentru extragerea calculului dar tentative repetate de canulare a caii biliare principale folosind tehnica cu sfincterotom si fir ghid au esuat. S-a practicat procedura rendez-vous, fiind avansat firul ghid biliar hidrofil de 0.0035 inchi anterograd prin tubul transcistic, sub control radiologic (fig 2), firul ghid fiind incarcat apoi retrograd pe sfincterotomul cu triplu lumen. Ulterior s-a canulat calea biliara principala, s-a schimbat firul ghid cu un fir montat anterograd pe sfincterotom (fig 3). S-a practicat sfincterotomie larga si s-au extras cateva fragmente de calcul folosind balonasul de extractie, cu drenaj convenabil al contrastului la finalul procedurii (fig 4-5). Postprocedural evolutia pacientei a fost favorabila, cu scaderea drenajului prin transcistic si suprimarea ulterioara a tubului de dren.

În serviciul nostru s-a prezentat un bărbat în vârstă de 54 de ani, cu ciroză etanolică clasa Child A, acuzând dureri abdominale debutate brusc, insotite de febră 38oC și absența tranzitului intestinal, simptome instalate de aproximativ 3 zile. La prezentare, se palpa o masă tumorală de consistență crescută în zona de proiecție a colonul sigmoid, creșterea transaminazelor la nivel dublu față de valorile normale, absența anemiei si leucocitozei, PCR de valori normale, coagulograma fără modificări. Radiografia abdominală pe gol a decelat multiple nivele hidroaerice cu distensia suprajacentă a colonului ascendent și transvers. AngioCT-ul abdominal a vizualizat vase mezenterice patente, îngroșarea peretelui sigmoidian și infiltrarea mezenterului. Rectosigmoidoscopia a decelat mucoasă sigmoidiană îngroșată de culoare albăstruie, fără ulcerații sau eroziuni și pierderea elasticității la insuflație sau biopsie, similar aspectului infiltrativ. Pe biopsie nu au fost evidențiate modificări ischemice ale mucoasei sau infiltrate inflamatorii. Luând în considerare posibilitatea unei etiologii ischemice, s-a inițiat terapia anticoagulantă și antibiotică, dar simptomele au persistat. Din acest motiv s-a efectuat laparotomie cu hemicolectomie stângă, care a arătat tromboză venoasă mezenterică la nivelul vaselor mici, asociate cu infarct colonic, elemente confirmate la examenul anatomopatologic . Bilanțul de trombofilie a fost negativ. Evoluția pacientului a fost favorabilă, acesta prezentându-se la control după 3 luni.

Prezentam cazul unui pacient in varsta de 42 ani, diagnosticat in urma cu 3 luni cu o tumora cutanata situata in regiunea latero-cervicala dreapta care la examenul anatomo-patologic s-a dovedit a fi un melanom malign. Actual, pacientul se prezinta la clinica de gastroenterologie pentru dureri epigastrice. Se efectueaza o endoscopie digestiva superioara care deceleaza prezenta a numeroase leziuni la nivelul mucoasei de tip macular sau usor supraelevate, de culoare brun-negricioasa, izolate. Leziunile sunt depistate atat in stomac cat si in duoden. Biopsia lor a decelat o infiltrare cu melanocite maligne. Pacientul a fost trimis catre clinica de oncologie pentru tratament de specialitate. Asa cum arata datele din literatura, metastazele tumorilor extradigestive la nivelul tractului gastrointestinal sunt rare, dar nu si in cazul melanomului malign, unde sunt mai frecvente, desi rareori se diagnosticheaza in timpul vietii. Din tabloul clinic fac parte durerea abdominala, hemoragia digestiva sau fenomenele obstructive ale tractului digestiv. Terapia chirurgicala agresiva (atunci cand se poate efectua), asociata cu chimioterapie adjuvanta si imunoterapie sunt singurele metode care mai pot prelungi supravietuirea in aceasta afectiune cu o mare rata a mortalitatii.

Adrian Saftoiu, Adriana Ciocalteu, Sevastita Iordache
Prezentam cazul unei paciente de 65 ani, cu simptomatologie diseptică. Pacienta era cunoscuta cu hipertensiune arteriala, cardiopatie ischemica si insuficienta mitrala si aortica si suferise o tiroidectomie pentru care urma tratament de substitutie hormonala. La endoscopia digestiva superioara s-a decelat un polip sesil la nivelul micii curburi gastrice, de aproximativ 1 cm, bine vascularizat (Film 1). S-a efectuat ecoendoscopie, formatiunea fiind hipoecogena, delimitata in straturile 1, 2 si 3 (mucoasa superficiala, profunda si submucoasa) care respecta musculara (Figura 1 si Figura 2). S-a efectuat rezectia mucozala (Film 2). Ulterior s-au coagulat marginile leziunii restante cu Plasma Argon (Film 3). Examinarea histopatologica completata cu imunohistochimie (cromogranina) a evidentiat o tumora carcinoidă, bine diferențiată (Figurile 3 si 4). Explorări biologice efectuate (5-HIAA, serotonina si cromogranina) s-au normalizat dupa rezecția endoscopica.

Prezentăm cazul unei paciente în vârstă de 57, cunoscută cu patologie cardiacă pentru care urmeaza  tratament anticoagulant oral (acenocumarol). Pacienta s-a prezentat în secția de Gastroenterologie, pentru evaluare endoscopică, acuzând dureri epigastrice, greață și vărsături cu caracter alimentar. Examenul obiectiv în momentul internării a evidențiat un abdomen suplu, mobil cu respirația, discret sensibil la palpare în epigastru. Biologic: Hb 12,6 g/dl, Tr 226.000/mmc, L  5.400/mmc, VSH 35/57 mm, INR 9,8, IP 8,11%, APTT 43”. S-a efectuat endoscopie digestiva superioara care a pus in evidenta de la nivelul duodenului II până la nivelul primelor anse jejunale, mucoasa cu zone intens congestionate, violacee, ce alternează cu zone palide, ischemice. Examenul CT abdominal, la examinarea cu contrast administrat oral și IV a evidențiat o îngroșare a pereților tubului digestiv pornind de la nivelul duodenului II - III, inclusiv primele anse jejunale, care sugerau prezenta unui hematom la acest nivel. S-a oprit tratamentul anticoagulant oral, iar la o saptamana, manifestarile dispeptice s-au remis.

Sevastita Iordache, Adrian Saftoiu